Активни съставки: Рокурониев бромид
Esmeron 10 mg / ml инжекционен разтвор за интравенозно приложение
Защо се използва Esmeron? За какво е?
Това е лекарство, което съдържа рокурониев бромид, активно вещество, което принадлежи към клас лекарства, наречени мускулни релаксанти (лекарства, които карат мускулите да се отпускат).
Esmeron е показан под обща анестезия, за да се улесни ендотрахеалната интубация (по време на операцията се вкарва тръба в трахеята за улесняване на изкуственото дишане и за постигане на отпускане на определени видове мускули.Изкуственото дишане замества естественото дишане, когато това вече не се извършва спонтанно) при възрастни и педиатрични пациенти (от недоносени до юноши, на възраст от 0 до по -малко от 18 години). Освен това, при възрастни, употребата на Esmeron е показана и в интензивни отделения (интензивно отделение) за улесняване на ендотрахеалната интубация.
Противопоказания Когато Esmeron не трябва да се използва
Не използвайте Esmeron, ако сте алергични към рокурониев бромид, бромидни йони или към някоя от останалите съставки на това лекарство (изброени в точка 6).
Предпазни мерки при употреба Какво трябва да знаете, преди да приемете Esmeron
В края на процедурата анестезиологът ще остави ефекта на Esmeron да отшуми и ще можете да дишате сами.
Говорете с Вашия лекар или медицинска сестра, преди да Ви бъде приложено това лекарство
- ако сте алергични към някое лекарство за релаксация на мускулите
- ако имате заболяване на бъбреците, черния дроб или жлъчните пътища (които се използват за пренасяне на жлъчка)
- ако имате сърдечно заболяване или заболяване, засягащо кръвообращението
- ако една или повече области на тялото ви са подути от натрупване на течност (например в глезените)
- ако сте имали нервно -мускулни заболявания (заболявания, засягащи както нервите, така и мускулите, които контролират), полиомиелит (възпаление на гръбначния мозък, причинено от вирус, който причинява форма на парализа), миастения гравис (заболяване, характеризиращо се с липса на сила в мускулите ), Синдром на Eaton-Lambert (заболяване, характеризиращо се с липса на мускулна сила, импотентност, сципсис и образуване на малки мехури по ръцете и краката)
- ако някога сте имали епизоди на твърде ниска телесна температура по време на анестезия (хипотермия)
- ако сте с наднормено тегло - ако имате изгаряния
- ако имате ниско ниво на калций в кръвта (хипокалциемия)
- ако имате ниско ниво на калий в кръвта (хипокалиемия)
- ако имате високо ниво на магнезий в кръвта (хипермагнезиемия)
- ако имате ниско ниво на протеин в кръвта (хипопротеинемия)
- ако имате дехидратация (количеството загубена вода е по -голямо от това, което се консумира)
- ако имате повишаване на количеството киселини в кръвта (ацидоза)
- ако имате повишаване на количеството въглероден диоксид в кръвта (хиперкапния)
- ако имате прекомерна загуба на тегло (кахексия).
Ако имате някое от описаните по -горе състояния, Вашият лекар ще ги вземе предвид, когато определя подходящата за Вас доза Esmeron.
Деца и юноши
Esmeron може да се използва при деца (недоносени и юноши), но анестезиологът трябва да прегледа медицинската история.
Взаимодействия Кои лекарства или храни могат да променят ефекта на Esmeron
Уведомете Вашия лекар или медицинска сестра, ако приемате, наскоро сте приемали или е възможно да приемете други лекарства.Следните лекарства имат влияние върху ефекта и / или продължителността на действие на Esmeron.
Лекарства, които увеличават ефекта на Esmeron:
- инхалационни анестетици като халотан, етер, енфлуран, метоксифлуран и циклопропан
- суксаметоний, лекарство за релаксация на мускулите
- кортикостероиди (противовъзпалителни лекарства). Дългосрочната едновременна употреба на кортикостероиди и Esmeron в интензивни отделения може да предизвика миопатия (мускулно заболяване) или удължаване на ефекта на мускулна релаксация (вж. Раздели 2 и 4).
- високи дози от някои видове анестетици като тиопентал, метоезитал, кетамин, фентанил, гама-хидрокси-бутират, етомидат и пропофол
- други мускулни релаксанти
- други лекарства:
- антибиотици (използвани за лечение на инфекции), като аминогликозиди, линкозамиди, полипептиди и ациламинопеницилини, тетрациклини, високи дози метронидазол
- диуретици (използвани за увеличаване на количеството отделена урина)
- тиамин (важен за клетъчните функции)
- лекарства за депресия, наречени инхибитори на моноаминооксидазата (МАО -инхибитори)
- хинидин (използван за лечение на сърдечни заболявания и за регулиране на високо кръвно налягане)
- хинин (лекарство, използвано за лечение на треска, болка и малария)
- протамин (лекарство, използвано за лечение на кървене)
- адренергични блокери, блокери на калциевите канали (лекарства, използвани за регулиране на високо кръвно налягане)
- магнезиеви соли (слабителни)
- литиеви соли (антидепресанти)
- някои анестетици за локална употреба (лидокаин, бупивакаин).
Лекарства, които намаляват ефекта на Esmeron:
- неостигмин, едрофоний (използван за реактивиране на мускулната функция), предишно хронично приложение на кортикостероиди
- антиепилептични лекарства (фенитоин или карбамазепин)
- норепинефрин, който също се използва за повишаване на мускулния тонус (състоянието на лека и продължителна мускулна контракция, налична при нормални условия), азатиоприн (лекарство, използвано при промени в имунната система, които предизвикват директни реакции срещу компонентите на тялото ви)
- теофилин (лекарство, използвано за лечение на астма)
- калциев хлорид, калиев хлорид
- протеазни инхибитори (лекарства, които се борят с HIV вирусите).
Променлив ефект
- Прилагането на мускулни релаксанти в комбинация с Esmeron може да намали или да увеличи мускулната блокажа в зависимост от реда, в който се прилагат, и вида на използвания мускулен релаксант.
- Прилагането на суксаметоний след това на Esmeron може да подобри или отслаби мускулната релаксация.
- Комбинацията от Esmeron и лидокаин може да повлияе на ефекта на лидокаин. Не са провеждани проучвания за взаимодействия (проучвания с лекарства, влияещи върху ефекта и продължителността на действие на това лекарство). Взаимодействията на Esmeron с други лекарства, съобщени за възрастни (вж. "Други лекарства и Esmeron"), и предупрежденията и предпазните мерки, изброени по -горе (вж. "Предупреждения и предпазни мерки"), също трябва да се имат предвид при деца и юноши.
Предупреждения Важно е да знаете, че:
Бременност, кърмене и фертилитет
Ако сте бременна или кърмите, мислите, че може да сте бременна или планирате да имате бебе, попитайте Вашия лекар за съвет, преди да Ви бъде приложено това лекарство.
Няма данни от клинични изпитвания за употребата на рокурониев бромид по време на бременност или при жени с детероден потенциал.
Необходимо е повишено внимание при предписване на Esmeron на бременни жени.
Не е известно дали Esmeron се екскретира в кърмата.
Esmeron трябва да се дава само на жени, които кърмят, ако лекуващият лекар прецени, че ползите надвишават рисковете.
цезарово сечение
При пациенти, подложени на цезарово сечение, Esmeron може да се използва по време на анестезия.
Лекарят ще оцени най -добрата доза въз основа на състоянието на пациента.
Шофиране и работа с машини
Не използвайте потенциално опасни машини и не шофирайте преди да са изтекли 24 часа след пълно възстановяване на мускулната активност. Esmeron съдържа натрий Това лекарство съдържа по -малко от 1 mmol (23 mg) натрий на 5 ml и на 10 ml, т.е. без натрий ".
Дозировка и начин на употреба Как да използвате Esmeron: Дозировка
Това лекарство ще Ви бъде дадено от анестезиолог или опитен лекар, който знае как действа Esmeron и как да го използвате.
Както при другите мускулни релаксанти, дозата на Esmeron трябва да се определя за всеки отделен случай въз основа на няколко фактора, като например: вида на анестезията и очакваната продължителност на операцията, метода на седация (състояние, при което пациентът не губи напълно съзнание) и очакваната продължителност на изкуствено дишане, възможно взаимодействие с други лекарствени продукти и състоянието на пациента.
Esmeron ще Ви бъде даден като интравенозен болус (единична инжекция) или като продължителна инфузия.
Употреба при деца и юноши
За кърмачета (0-27 дни), кърмачета (28 дни-2 месеца), малки деца (3-23 месеца), деца (2-11 години) и юноши (12-17 години) препоръчителната доза за ендотрахеална интубация по време на анестезия и поддържащата доза (доза, необходима за поддържане на терапевтичния ефект) е подобна на препоръчаната за възрастни.
Продължителността на действието на единичната доза за ендотрахеална интубация обаче ще бъде по -дълга при новородени и кърмачета, отколкото при деца.
Предозиране Какво да направите, ако сте приели прекалено много Esmeron
Ако използвате повече Esmeron, отколкото трябва
Вашият анестезиолог ще ви наблюдава отблизо, когато сте под въздействието на Esmeron, така че е малко вероятно да Ви бъде даден прекалено много Esmeron. Въпреки това, ако това се случи, отпускането на мускулите може да се увеличи. В този случай анестезиологът може да даде приемате лекарства, за да отмените този ефект и ще гарантирате, че анестезията и изкуственото дишане ще продължат, докато не можете да дишате сами.
Ако имате допълнителни въпроси относно употребата на това лекарство, попитайте Вашия лекар или медицинска сестра.
Странични ефекти Какви са страничните ефекти на Esmeron
Както всички лекарства, това лекарство може да предизвика нежелани реакции, въпреки че не всеки ги получава.
Най -често наблюдаваните нежелани реакции включват болка и / или реакции на мястото на инжектиране и продължително мускулно блокиране.
Най -често съобщаваните сериозни нежелани реакции са алергични реакции (анафилактични и анафилактоидни реакции).
По -долу е подробна информация за страничните ефекти:
Нечести (могат да засегнат до 1 на 100 души) / Редки (могат да засегнат до 1 на 1 000 души):
- тахикардия (повишена сърдечна честота)
- хипотония (ниско кръвно налягане)
- неефективност на лекарството, намален терапевтичен отговор, повишен терапевтичен отговор, болка на мястото на инжектиране, алергични реакции на мястото на инжектиране
- нервно -мускулен блок (блокиращ предаването на импулси от нерва към мускула) продължително, забавено събуждане от анестезия
Много редки (могат да засегнат до 1 на 10 000 души)
- свръхчувствителност, алергични реакции (анафилактична реакция, анафилактичен шок, анафилактоиден шок)
- вяла парализа (загуба на нормален мускулен тонус)
- циркулаторен колапс и шок (недостатъчно кръвообращение в тялото с забележимо понижаване на кръвното налягане), горещи вълни
- бронхоспазъм (затруднено дишане поради стесняване на бронхите)
- ангионевротичен оток (подуване на кожата, лигавицата и субмукозните тъкани с алергичен произход), уртикария, дерматит, еритематозен обрив (алергични кожни реакции)
- мускулна слабост, стероидна миопатия (патологично състояние, засягащо скелетните мускули, причинено от кортикостероидни лекарства)
- оток на лицето (подуване на лицето)
- проблеми с дишането по време на анестезия
Допълнителни странични ефекти при деца
"Анализ на 11 клинични проучвания, проведени при педиатрични пациенти (n = 704), лекувани с рокурониев бромид (до 1 mg / kg), установи като нежелан ефект върху лекарството тахикардия, която се проявява с честота 1", 4% .
Докладване на странични ефекти
Ако получите някакви нежелани реакции, говорете с Вашия лекар или медицинска сестра.Това включва всички възможни нежелани реакции, които не са изброени в тази листовка.Можете също да съобщите нежелани реакции директно чрез националната система за докладване на адрес: www.agenziafarmaco.gov.it/ it / отговорен. Като съобщавате нежелани реакции, можете да помогнете да предоставите повече информация за безопасността на това лекарство.
Срок на годност и задържане
Съхранявайте това лекарство на място, недостъпно за деца.
Не използвайте това лекарство след срока на годност, отбелязан върху етикета след „Годен до:” Срокът на годност се отнася до последния ден от този месец.
Посоченият срок на годност се отнася за продукта в непокътната опаковка, правилно съхраняван.
Не използвайте това лекарство, ако забележите видими признаци на влошаване.
След отваряне на флакона разтворът е химически стабилен за 24 часа при стайна температура.
Тъй като Esmeron не съдържа консерванти, препоръчително е да не използвате останалия разтвор.
Esmeron трябва да се съхранява на тъмно и при температура между 2 ° и 8 ° C.
Esmeron може да се съхранява при 8 ° до 30 ° C в продължение на 3 месеца преди изтичането му.
Краен срок "> Друга информация
Какво съдържа Esmeron
Активна съставка: рокурониев бромид. 1 ml Esmeron съдържа 10 mg рокурониев бромид.
Другите съставки са: натриев ацетат, натриев хлорид, оцетна киселина и вода за инжекции.
Описание на това как изглежда Esmeron и какво съдържа опаковката
Инжекционен разтвор за интравенозно приложение.
Пакети
- 12 флакона с 5 ml 10 mg / ml разтвор;
- 10 флакона от 5 ml от 10 mg / ml разтвор;
- 10 флакона с 10 ml 10 mg / ml разтвор.
Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати на пазара.
Краен срок "> Информация за здравни специалисти
Следната информация е предназначена само за здравни специалисти:
Предупреждения и предпазни мерки
Тъй като Esmeron причинява парализа на дихателните мускули, изкуствената вентилация е от съществено значение за пациентите, лекувани с това лекарство, докато не се възстанови спонтанното дишане. Както при всички мускулни релаксанти, важно е да се предвидят всякакви трудности с интубацията, особено ако лекарството се използва като част от техника за бързо индуциране на последователността.
В случай на интубационни затруднения, характеризиращи се с клиничната необходимост от незабавно обръщане на нервно -мускулния блок, индуциран от рокуроний, трябва да се обмисли използването на сугаммадекс.
Съобщавани са случаи на остатъчна рекураризация при Esmeron, както и при други мускулни релаксанти. За да се избегнат усложненията, произтичащи от „възможна остатъчна кураризация, се препоръчва екстубация на пациента само след като той се е възстановил достатъчно от нервно -мускулния блок. Пациентите в гериатрична възраст (на възраст 65 години и повече) могат да представляват повишен риск от остатъчен нервно -мускулен блок Трябва да се вземат предвид и други фактори (напр. Лекарствени взаимодействия или състояние на пациента), които могат да причинят остатъчна рекураризация след постоперативна екстубация. Ако все още не е част от обичайната клинична практика, помислете за използването на антагонизиращи средства (като сугамадекс или инхибитори на ацетилхолинестеразата), особено когато е по -вероятно да настъпи остатъчна кураризация.
След прилагане на мускулни релаксанти могат да възникнат анафилактични реакции. Винаги трябва да се вземат необходимите предпазни мерки за лечение на такива реакции. Особено в случай на предишни анафилактични реакции към мускулни релаксанти, трябва да се вземат специални предпазни мерки, тъй като са докладвани случаи на кръстосана алергия към мускулни релаксанти.
Като цяло се наблюдава продължителна парализа и / или слабост на скелетните мускули след продължително приложение на мускулни релаксанти в интензивното отделение. За да се избегне евентуално удължаване на нервно -мускулния блок и / или предозиране, се препоръчва проследяване на нервно -мускулното предаване по време на прилагане на мускулни релаксанти. Пациентите също трябва да получат адекватна аналгезия и седация. След това дозата на мускулните релаксанти трябва да се титрира до индивидуален отговор от или под наблюдението на опитен лекар, който е запознат с действието на такива лекарствени продукти и подходящите техники за нервно -мускулно наблюдение.
Редовно се съобщава за началото на миопатия след продължително приложение на други недеполяризиращи мускулни релаксанти в интензивното отделение в комбинация с кортикостероидна терапия.
Следователно, при пациенти, лекувани с кортикостероиди и мускулни релаксанти, периодът на употреба на последните трябва да бъде максимално ограничен. Ако за интубация се използва суксаметоний, прилагането на Esmeron трябва да се отложи, докато пациентът не се възстанови клинично от невромускулна блокада, предизвикана от суксаметоний.
Фармакокинетичните и / или фармакодинамичните свойства на Esmeron могат да бъдат повлияни от следните състояния:
Заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и бъбречна недостатъчност
Тъй като рокуроний се екскретира в урината и жлъчката, той трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с клинично значимо чернодробно и / или жлъчно заболяване и / или с бъбречна недостатъчност. При тези пациенти се наблюдава удължаване на действието на рокурониев бромид при дози от 0,6 mg / kg телесно тегло.
Удължено време на циркулация
Условия, свързани с удължено време на циркулация, като сърдечно -съдови заболявания, старост и оточно състояние, които водят до увеличаване на обема на разпределение, могат да допринесат за удължаване на латентното време. Продължителността на действието може също да бъде удължена поради намален плазмен клирънс.
Невромускулни заболявания
Подобно на други мускулни релаксанти, Esmeron трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с нервно -мускулно заболяване или след полиомиелит, тъй като отговорът на мускулни релаксанти може да бъде значително влошен в тези случаи.
Мащабът и ориентацията на тази промяна могат да варират значително. Тъй като при пациенти с миастения гравис или миастеничен синдром (Eaton-Lambert), прилагането на малки дози Esmeron може да доведе до дълбок ефект, лекарственият продукт трябва да се титрира според получения отговор.
Хипотермия
По време на операция при хипотермични състояния, невромускулният блокиращ ефект, индуциран от Esmeron, се увеличава по интензивност и продължителност.
Затлъстяване
Подобно на други лекарствени продукти за релаксация на мускулите, Esmeron може да предизвика удължаване на продължителността на действие и времето на спонтанно възстановяване при пациенти със затлъстяване, когато приложените дози се изчисляват въз основа на действителното телесно тегло.
Изгаряния
Тъй като пациентите с изгаряне могат да развият резистентност към недеполяризиращи мускулни релаксанти, се препоръчва титриране въз основа на наблюдавания отговор.
Условия, които могат да увеличат ефектите на Esmeron
Хипокалиемия (например след тежко повръщане, диария и диуретична терапия), хипермагнезиемия, хипокалциемия (след масивни трансфузии), хипопротеинемия, дехидратация, ацидоза, хиперкапния, кахексия. Поради това е необходимо, ако е възможно, да се коригират сериозни състояния на електролитен дисбаланс, промяна на рН на кръвта или дехидратация.
Други лекарства и Есмерон
Следните лекарствени продукти оказват влияние върху интензивността и / или продължителността на действие на недеполяризиращите мускулни релаксанти.
Ефект на други лекарствени продукти върху Esmeron
Повишен ефект
- Анестетици: Халотан, етер, енфлуран, метоксифлуран, циклопропан. Летливите халогенирани анестетици потенцират невромускулната блокада, предизвикана от Esmeron. Ефектът става очевиден само при поддържащи дози.Възможно е също така антагонизиращото действие на блокадата на инхибиторите на ацетилхолинестеразата да бъде инхибирано.
- След интубация със суксаметоний.
- Дългосрочната едновременна употреба на кортикостероиди и Esmeron в интензивни отделения може да доведе до миопатия или удължаване на продължителността на нервно-мускулния блок.
- Високи дози тиопентал, метоезитал, кетамин, фентанил, гама хидроксибутират, етомидат и пропофол.
- Други недеполяризиращи невромускулни блокиращи агенти.
- Други лекарства
- Антибиотици: аминогликозиди, линкозамиди, полипептиди и ациламинопеницилини, тетрациклини, високи дози метронидазол.
- Диуретици, тиамин, МАО -инхибиращи лекарствени продукти, хинидин и неговия хининов изомер, протамин, адренергично блокиращи лекарствени продукти, магнезиеви соли, блокери на калциевите канали, литиеви соли, локални анестетици (IV лидокаин, епидурална бупивакаин) и остро приложение на фенитоин и ß - блокери.
Има съобщения за рекураризация след постоперативно приложение на хинидин, хинин, магнезиеви соли и следните антибиотици: аминогликозиди, линкозамиди, полипептиди и ациламинопеницилини.
Намален ефект
- Неостигмин, едрофоний, пиридостигмин, аминопиридинови производни.
- Предишно хронично приложение на кортикостероиди, фенитоин или карбамазепин
- Норадреналин, азатиоприн (само преходен и ограничен ефект), теофилин, калциев хлорид, калиев хлорид.
- Протеазни инхибитори (габексат, улинастатин).
Променлив ефект
- Прилагането на други недеполяризиращи мускулни релаксанти в комбинация с Esmeron може да предизвика отслабване или усилване на нервно-мускулния блок в зависимост от реда, в който се прилагат и вида на използвания мускулен релаксант.
- Последващото приложение на суксаметоний в Esmeron може да доведе до усилване или отслабване на нервно -мускулния блокиращ ефект, индуциран от Esmeron.
Ефект на Esmeron върху други лекарствени продукти
Комбинацията от Esmeron и лидокаин може да предизвика намаляване на латентното време на лидокаин.
Педиатрични пациенти
Не са провеждани официални проучвания за взаимодействие. Взаимодействията за възрастни и свързаните с тях предупреждения и предпазни мерки също трябва да се имат предвид при педиатрични пациенти.
Бременност и кърмене
Бременност
Няма налични клинични данни за експозиция на рокурониев бромид по време на бременност. Проучванията при животни не показват преки или косвени вредни ефекти по отношение на бременността, ембрионалното / феталното развитие, раждането или постнаталното развитие.
Необходимо е повишено внимание при предписване на Esmeron на бременни жени.
цезарово сечение
При пациенти, подложени на цезарово сечение, Esmeron може да се използва като част от техниката за бързо въвеждане на последователността, при условие че не се очакват трудности при интубацията и че се прилага достатъчна доза анестетик или след интубация след прилагане на суксаметоний. mg / kg телесно тегло, е доказано безопасно при бременни жени, подложени на цезарово сечение. Анализът на кръвта от пъпната връв показва, че рокурониев бромид преминава през плацентата само минимално, без да води до забележими неблагоприятни клинични ефекти върху новороденото.
Забележка 1: Дози от 1,0 mg / kg телесно тегло са изследвани при бърза последователна индукция на анестезия, но не и при пациенти, подложени на цезарово сечение. Ето защо при тази категория пациенти се препоръчва да се използва само доза от 0,6 mg / kg телесно тегло.
Забележка 2: Обратимостта на нервно -мускулния блок, индуциран от мускулни релаксанти, може да бъде инхибирана или незадоволителна при пациенти, лекувани с магнезиеви соли за токсемия гравидарум, тъй като магнезиевите соли увеличават нервно -мускулния блок. Поради това дозата на Esmeron трябва да бъде намалена и внимателно коригирана спрямо отговора на стимулацията при тези пациенти.
Време за хранене
Не е известно дали Esmeron се екскретира в кърмата. Проучванията при животни са установили незначителни концентрации на Esmeron в майчиното мляко. Проучванията при животни не разкриват преки или косвени вредни ефекти по отношение на бременността, ембрионалното / феталното развитие, раждането или постнаталното развитие.
Esmeron трябва да се дава само на жени, които кърмят, ако лекуващият лекар смята, че ползите надвишават рисковете.
Дозировка и начин на приложение
Както при другите мускулни релаксанти, дозата на Esmeron трябва да се определя за всеки отделен случай. При определяне на дозата трябва да се имат предвид видът на анестезията, очакваната продължителност на операцията, методът на седация и очакваната продължителност на механичната вентилация, възможното взаимодействие с други лекарствени продукти, които се прилагат едновременно, и състоянието на пациента.
Препоръчва се използването на подходяща техника за нервно -мускулно наблюдение за наблюдение на нервно -мускулния блок и възстановяването.
Инхалационните анестетици засилват ефектите на невромускулната блокада, предизвикана от Esmeron.
Това усилване обаче става клинично значимо по време на анестезията, когато летливите вещества са достигнали необходимите за това взаимодействие тъканни концентрации. Следователно корекциите на дозата с Esmeron трябва да се правят чрез прилагане на по -малки поддържащи дози на по -редки интервали или чрез използване на по -ниска инфузия проценти в случай на продължителни интервенции (над 1 час) под инхалационна анестезия.
При възрастни следните препоръчителни дози могат да се използват като общо ръководство за ендотрахеална интубация, за миорелаксация при краткотрайни до продължителни интервенции и за използване в интензивни отделения.
Хирургични интервенции
Ендотрахеална интубация
Стандартната доза за интубация по време на стандартна анестезия е 0,6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, което при почти всички пациенти е достатъчно за установяване на подходящи условия за интубация в рамките на 60 секунди.
За да се улесни ендотрахеалната интубация по време на бърза последователна индукция на анестезия, се препоръчва доза от 1,0 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, което при почти всички пациенти е достатъчно за установяване на условия в рамките на 60 секунди, подходящи за интубация. Ако рокурониев бромид се прилага в доза от 0,6 mg / kg телесно тегло за предизвикване на анестезия с бърза последователност, се препоръчва да се изчака 90 секунди преди интубиране на пациента.
Високи дози
Ако е необходимо прилагане на по -високи дози рокурониев бромид при конкретни пациенти, добре е да се знае, че по време на операцията са приложени начални дози до 2 mg / kg телесно тегло, без да се наблюдават нежелани сърдечно -съдови ефекти. Използването на високи дози рокурониев бромид намалява времето на настъпване и удължава продължителността на действието.
Поддържащи дози
Препоръчителната поддържаща доза е 0,15 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид; в случай на продължителна инхалационна анестезия, дозата трябва да бъде намалена до 0,075-0,1 mg / kg телесно тегло. Поддържащи дози трябва да се дават, когато амплитудата на реакцията на стимула се е върнала до 25% от контролната стойност, или когато са налице 2 или 3 влака от четири отговора (TOF).
Непрекъсната инфузия
Ако рокурониев бромид се прилага като непрекъсната инфузия, се препоръчва да се даде натоварваща доза от 0,6 mg / kg телесно тегло и при първите признаци на възстановяване от нервно -мускулния блок да започне прилагането чрез инфузия. Скоростта на инфузия трябва да се регулира, за да се поддържа амплитудата на нервно -мускулния отговор на 10% от контролната стойност или за поддържане на 1 или 2 отговора на стимулация на TOF. При възрастни скоростта на инфузия, необходима за поддържане на нервно -мускулния блок на тези нива, варира от 0,3 до 0,6 mg / kg телесно тегло при интравенозна анестезия и от 0,3 до 0,4 mg / kg телесно тегло в случай на инхалационна анестезия.
Препоръчва се непрекъснато проследяване на нервно -мускулния блок, тъй като скоростта на инфузия варира от пациент на пациент и в зависимост от техниката, използвана за анестезия.
Педиатрични пациенти
За кърмачета (0-27 дни), кърмачета (28 дни-2 месеца), малки деца (3 месеца-23 месеца), деца (2-11 години) и юноши (12-17 години) дозата, препоръчана за интубация по време на стандартна анестезия и поддържащата доза са подобни на препоръчаните за възрастни.
Продължителността на действието на единичната доза за интубация обаче ще бъде по -голяма при новородени и кърмачета, отколкото при деца.
За продължителна инфузия в педиатрията, с изключение на децата (2-11 години), скоростта на инфузия е същата като при възрастни.
За деца на възраст от 2 до 11 години може да се наложи по -висока скорост на инфузия.
Поради това при деца (2-11 години) се препоръчва да се започне със същата начална скорост на инфузия, използвана за възрастни, и след това да се коригира впоследствие, за да се поддържа амплитудата на нервно-мускулния отговор на 10% от контролната стойност или за поддържане на 1 или 2 отговора на TOF стимулация по време на операцията.
При педиатрични пациенти опитът с рокурониев бромид за въвеждане на анестезия с бърза последователност е ограничен.Поради това се препоръчва използването на рокурониев бромид за улесняване на ендотрахеалната интубация по време на индукция в бърза последователност.
Гериатрични пациенти и пациенти със заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и / или бъбречна недостатъчност
Стандартната доза за интубация на гериатрични пациенти и тези със заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и / или бъбречна недостатъчност по време на рутинна анестезия е 0,6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид. В случай на бърза последователна индукция на анестезия при пациенти, за които се очаква да имат продължителна продължителност на действие, трябва да се има предвид доза от 0,6 mg / kg телесно тегло. Независимо от техниката, използвана за анестезия, препоръчителната поддържаща доза за тази категория пациенти е 0,075-0,1 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, със скорост на инфузия 0,3-0,4 mg / kg телесно тегло.
Пациенти с наднормено тегло и затлъстяване
Когато лекарството се използва при пациенти с наднормено тегло или със затлъстяване (дефинирани като пациенти с телесно тегло 30% или повече от идеалното телесно тегло), дозата трябва да се намали, като се вземе предвид идеалното телесно тегло.
Процедури за интензивно лечение
Ендотрахеална интубация
По отношение на ендотрахеалната интубация, вижте същите дози, посочени по -горе за хирургични интервенции.
Поддържаща доза
Препоръчва се начална натоварваща доза от рокурониев бромид от 0,6 mg / kg телесно тегло, последвана от непрекъсната инфузия веднага щом амплитудата на отговора се върне до 10% или от момента на повторното появяване на 1 или 2 отговора на TOF стимулация.
Дозата винаги трябва да се титрира спрямо ефекта, наблюдаван при всеки отделен пациент.При възрастни пациенти препоръчителната начална скорост на инфузия за поддържане на нервно-мускулния блок е 80-90% (наличието на 1 или 2 отговора на TOF стимулация).) Е 0,3 -0,6 mg / kg телесно тегло за първия час на приложение и след това трябва да се намали през следващите 6-12 часа въз основа на индивидуалния отговор. След този период необходимата индивидуална доза остава относително постоянна при всеки пациент.
От контролирани клинични проучвания се появи забележима индивидуална променливост на почасовата инфузия, която варира средно от 0,2 до 0,5 mg / kg телесно тегло в зависимост от естеството и степента на органна недостатъчност (i), едновременно прилагани лекарствени продукти и индивидуални характеристики на пациента.За да се осигури оптимален контрол на пациента, силно се препоръчва наблюдение на нервно -мускулното предаване.Проучено е прилагане до 7 дни.
Специални популации пациенти
Esmeron не е показан за улесняване на механичната вентилация в отделението за интензивно лечение при педиатрични и гериатрични пациенти, тъй като липсват данни за безопасност и ефикасност.
Странични ефекти
Най -често наблюдаваните нежелани лекарствени реакции включват болка и / или реакции на мястото на инжектиране, променени жизнени показатели и продължителен мускулен блок.
Докладите за сериозни нежелани реакции, най -често получавани от системата за фармакологична бдителност, засягат анафилактични и анафилактоидни реакции и свързаните с тях симптоми.
Анафилаксия
Макар и много редки, са докладвани тежки анафилактични реакции към мускулни релаксанти, включително Esmeron. Анафилактични / анафилактоидни реакции са: бронхоспазъм, сърдечно -съдови промени (напр. Хипотония, тахикардия, циркулаторен колапс - шок) и кожни промени (напр. Ангиоедем, уртикария). Тези реакции в някои случаи са били фатални.
Предвид възможната тежест на тези реакции, винаги трябва да се има предвид възможността за тяхното възникване и да се вземат всички необходими предпазни мерки.
Тъй като мускулните релаксанти могат да предизвикат освобождаване на хистамин както локално на мястото на инжектиране, така и системно, при прилагане на тези лекарствени продукти е възможна появата на сърбеж и еритематозни реакции на мястото на инжектиране и / или генерализирани хистаминоидни (анафилактоидни) реакции (вижте също казаното по -горе за анафилактични реакции).
В клинични проучвания се наблюдава само леко повишаване на средните плазмени стойности на хистамин след бързо болусно приложение на 0,3-0,9 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид.
Продължителен невромускулен блок
Най-честата нежелана реакция от класа недеполяризиращи мускулни релаксанти е удължаването на фармакологичното действие на съединението след необходимия период от време. Ефектите могат да варират от слабост на скелетните мускули до дълбока и продължителна парализа на същите които могат да предизвикат дихателна недостатъчност или апнея.
Миопатия
Съобщавани са случаи на миопатия след употребата на различни лекарствени продукти за мускулна релаксация в интензивното отделение в комбинация с кортикостероиди (вж. "Предпазни мерки при употреба").
Локални реакции на мястото на инжектиране
По време на въвеждането на анестезия в бърза последователност се съобщава за болка на мястото на инжектиране, особено в случаите, когато пациентът все още не е загубил напълно съзнание и особено когато се използва пропофол за индукция. % от пациентите, подложени на бърза последователна индукция на анестезия с пропофол, и при по -малко от 0,5% от пациентите, подложени на бърза последователна индукция на анестезия с фентанил и тиопентал.
Предозиране
В случай на предозиране и продължителен невромускулен блок, пациентът трябва да остане на контролирана вентилация и под седация. В тази ситуация има две възможности за обръщане на нервно -мускулния блок: 1) при възрастни, сугаммадекс може да се използва за обръщане на интензивен и дълбок блок. Дозата на сугаммадекс, която трябва да се приложи, зависи от нивото на нервно -мускулния блок; 2) инхибитор на ацетилхолинестеразата (неостигмин, едрофоний, пиридостигмин) или сугаммадекс може да се използва при първите признаци на спонтанно възстановяване в адекватни дози.
Ако прилагането на антихолинестерази не успее да обърне нервно -мускулните ефекти на Esmeron, вентилацията трябва да продължи, докато не се възобнови спонтанното дишане. Многократното приложение на инхибитори на ацетилхолинестеразата може да бъде опасно.При проучвания при животни се наблюдава тежка депресия на сърдечно -съдовата функция, водеща до сърдечна недостатъчност, само след прилагане на кумулативна доза от 750 X ED90 (135 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид).
Инструкции за употреба и боравене
Проведени са проучвания за съвместимост със следните инфузионни течности. При номинални концентрации от 0,5 mg / ml и 2,0 mg / ml е установено, че Esmeron е съвместим с:
- 0,9% NaCl
- 5% декстроза
- 5% декстроза във физиологичен разтвор
- Вода за инжекции
- Разтвор на Рингер с лактация
- Хемацел.
Разтворите трябва да се използват в рамките на 24 часа и веднага след смесването им.
Изхвърлете неизползвания разтвор.
Несъвместимост
Документирана е физическа несъвместимост, когато Esmeron се добавя към разтвори, съдържащи следните лекарствени продукти: амфотерицин, амоксицилин, азатиоприн, цефазолин, клоксацилин, дексаметазон, диазепам, еноксимон, еритромицин, фамотидин, фуроземид, хидрокортизолон натриев сукцитонит сукцитоцитон, сукцитоцитон метоцитон, сукцитозитон метоцитон, сукцитозитон метоцитон, сукроцитонат натрий тиопентал, триметоприм и ванкомицин. Esmeron също е несъвместим с Intralipid.
Esmeron никога не трябва да се смесва с лекарствени продукти, различни от изброените в раздел "Инструкции за употреба и боравене". Ако Esmeron се прилага в същата инфузионна линия, използвана за други лекарствени продукти, важно е инфузионната линия да се измие по подходящ начин (напр. с 0,9% NaCl) между приложението на Esmeron и това на лекарствени продукти, чиято несъвместимост с Esmeron вече е доказана или чиято съвместимост с Esmeron все още не е установена.
Не изхвърляйте лекарства през отпадъчни води или битови отпадъци. Това ще помогне за опазването на околната среда.
Източник на листовката: AIFA (Италианска агенция по лекарствата). Съдържание, публикувано през януари 2016 г. Наличната информация може да не е актуална.
За да имате достъп до най-актуалната версия, препоръчително е да получите достъп до уебсайта на AIFA (Италианска агенция по лекарствата). Отказ от отговорност и полезна информация.
01.0 ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ -
ESMERON 10 MG / ML РАЗТВОР ЗА ИНЖЕКЦИЯ ЗА ИНТРАВЕННА УПОТРЕБА
02.0 КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ -
1 ml Esmeron съдържа 10 mg рокурониев бромид.
За пълния списък на помощните вещества вижте точка 6.1.
03.0 ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА -
Инжекционен разтвор за интравенозно приложение (рН 3,8-4,2).
04.0 КЛИНИЧНА ИНФОРМАЦИЯ -
04.1 Терапевтични показания -
Esmeron е показан при възрастни и педиатрични пациенти (от доносени новородени до юноши [0 до скелетни мускули по време на операция. При възрастни Esmeron е показан и за улесняване на ендотрахеалната интубация по време на индукция с бърза последователност и като адювант. В отделението за интензивно лечение (ICU) ) за улесняване на интубацията и механичната вентилация.
04.2 Дозировка и начин на приложение -
Както при другите мускулни релаксанти, приложението на Esmeron трябва да се практикува или контролира само от опитен лекар, който е запознат с действието и как да използва тези лекарства.
Както при другите мускулни релаксанти, дозата на Esmeron трябва да се определя за всеки отделен случай. При определяне на дозата трябва да се имат предвид видът на анестезията, очакваната продължителност на операцията, методът на седация и очакваната продължителност на механичната вентилация, възможното взаимодействие с други лекарствени продукти, които се прилагат едновременно, и състоянието на пациента.
Препоръчва се използването на подходяща техника за нервно -мускулно наблюдение за оценка на нервно -мускулния блок и възстановяването.
Инхалационните анестетици засилват невромускулния блокиращ ефект, индуциран от Esmeron.
Това усилване обаче става клинично значимо по време на анестезията, когато летливите вещества са достигнали необходимите за това взаимодействие тъканни концентрации. Следователно корекциите на дозата с Esmeron трябва да се правят чрез прилагане на по -малки поддържащи дози на по -редки интервали или чрез използване на по -ниска инфузия проценти в случай на продължителни интервенции (над 1 час) под инхалационна анестезия (вж. точка 4.5).
При възрастни следните препоръчителни дози могат да се използват като общо ръководство за ендотрахеална интубация, за миорелаксация при краткотрайни до продължителни интервенции и за употреба в интензивни отделения.
Хирургични интервенции
Ендотрахеална интубация
Стандартната доза за интубация по време на стандартна анестезия е 0,6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, което при почти всички пациенти е достатъчно за установяване на подходящи условия за интубация в рамките на 60 секунди. от 1,0 mg / kg телесно тегло се препоръчва рокурониев бромид, което при почти всички пациенти е достатъчно за установяване на подходящи условия в рамките на 60 секунди за интубация.Ако се прилага рокурониев бромид в доза от 0,6 mg / kg телесно тегло за индуциране на бързо последователна анестезия, се препоръчва да се изчака 90 секунди преди интубиране на пациента.
За използването на рокурониев бромид по време на въвеждане на анестезия с бърза последователност при пациенти, подложени на цезарово сечение, вижте точка 4.6.
Високи дози
Ако е необходимо прилагане на по -високи дози рокурониев бромид при конкретни пациенти, добре е да се знае, че по време на операцията са приложени начални дози до 2 mg / kg телесно тегло, без да се наблюдават нежелани сърдечно -съдови ефекти. Използването на високи дози рокурониев бромид намалява времето на латентност и удължава продължителността на действие (вж. Точка 5.1).
Поддържащи дози
Препоръчителната поддържаща доза е 0,15 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид; в случай на продължителна инхалационна анестезия, дозата трябва да бъде намалена до 0,075-0,1 mg / kg телесно тегло. Поддържащите дози трябва да се прилагат, когато амплитудата на отговора на нервно -мускулната стимулация се е върнала до 25% от контролната стойност, или когато са налице 2 или 3 отговора на тренировка от четири стимулации (TOF).
Непрекъсната инфузия:
Ако рокурониев бромид се прилага като непрекъсната инфузия, се препоръчва да се даде натоварваща доза от 0,6 mg / kg телесно тегло и при първите признаци на възстановяване от нервно -мускулния блок да започне прилагането чрез инфузия. Скоростта на инфузия трябва да се регулира, за да се поддържа величината на нервно -мускулния отговор на 10% от контролната стойност или да се поддържат 1 или 2 отговора на стимулация на TOF. При възрастните скоростта на инфузия, необходима за поддържане на нервно -мускулния блок на тези нива, варира от 0,3 до 0,6 mg / kg телесно тегло h-1 в случай на интравенозна анестезия и от 0,3 до 0,4 mg / kg телесно тегло h-1 в случай на инхалация с анестезия.
Препоръчва се непрекъснато проследяване на нервно -мускулния блок, тъй като скоростта на инфузия варира от пациент на пациент и в зависимост от техниката, използвана за анестезия.
Педиатрична популация
За кърмачета (0-27 дни), кърмачета (28 дни-2 месеца), малки деца (3-23 месеца), деца (2-11 години) и юноши (12-17 години) препоръчителната доза за интубация по време на стандартна анестезия и поддържащата доза е подобна на препоръчителната за възрастни.
Продължителността на действието на единичната доза за интубация обаче ще бъде по -голяма при новородени и кърмачета, отколкото при деца (вж. Точка 5.1).
За продължителна инфузия в педиатрията, с изключение на децата (2-11 години), скоростта на инфузия е същата като при възрастни. За деца на възраст от 2 до 11 години може да се наложи по -висока скорост на инфузия.
Поради това при деца (2-11 години) се препоръчва да се започне със същата начална скорост на инфузия, използвана за възрастни, и след това да се коригира впоследствие, за да се поддържа амплитудата на нервно-мускулния отговор на 10% от контролната стойност или за поддържане на 1 или 2 отговора на TOF стимулация по време на операцията.
При педиатрични пациенти опитът с рокурониев бромид за предизвикване на анестезия с бърза последователност е ограничен.Поради това използването на рокурониев бромид при тази категория пациенти не се препоръчва за улесняване на ендотрахеалната интубация по време на индукция в бърза последователност.
Гериатрични пациенти и пациенти със заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и / или бъбречна недостатъчност
Стандартната доза за интубация на гериатрични пациенти и тези със заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и / или бъбречна недостатъчност по време на рутинна анестезия е 0,6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид. В случай на бърза последователна индукция на анестезия при пациенти, за които се очаква да имат продължителна продължителност на действие, трябва да се има предвид доза от 0,6 mg / kg телесно тегло. Независимо от техниката, използвана за анестезия, препоръчителната поддържаща доза за тази категория пациенти е 0,075-0,1 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, със скорост на инфузия 0,3-0., 4 mg / kg телесно тегло h-1 ( вижте Непрекъсната инфузия) (Вижте също точка 4.4).
Пациенти с наднормено тегло и затлъстяване
Когато лекарството се използва при пациенти с наднормено тегло или със затлъстяване (дефинирани като пациенти с телесно тегло над 30% над идеалното), дозата трябва да се намали, като се вземе предвид идеалното телесно тегло.
Процедури за интензивно лечение
Ендотрахеална интубация
По отношение на ендотрахеалната интубация, вижте същите дози, посочени по -горе за хирургични интервенции.
Поддържащи дози
Препоръчва се начална натоварваща доза от рокурониев бромид от 0,6 mg / kg телесно тегло, последвана от непрекъсната инфузия веднага щом амплитудата на отговора се върне до 10% или от момента на повторното появяване на 1 или 2 отговора на TOF стимулация. Дозата винаги трябва да се титрира спрямо ефекта, наблюдаван при всеки отделен пациент.При възрастни пациенти препоръчителната начална скорост на инфузия за поддържане на нервно-мускулния блок е 80-90% (наличието на 1 или 2 отговора на TOF стимулация).) Е 0,3 -0,6 mg / kg телесно тегло h-1 за първия час на приложение и след това трябва да се намали през следващите 6-12 часа въз основа на индивидуалния отговор. След този период необходимата индивидуална доза остава относително постоянна при всеки отделен пациент.
От контролирани клинични изпитвания се е появила забележима индивидуална променливост на почасовата инфузия, която варира средно от 0,2 до 0,5 mg / kg телесно тегло. H-1 в зависимост от естеството и степента на "недостатъчност d" орган (s ), едновременно прилагани лекарствени продукти и индивидуални характеристики на пациента. Силно се препоръчва проследяване на нервно -мускулното предаване, за да се осигури оптимален контрол върху пациента. Проучено е приложение до 7 дни.
Специални популации пациенти
Esmeron не е показан за улесняване на механичната вентилация в отделението за интензивно лечение при педиатрични и гериатрични пациенти, тъй като липсват данни за безопасността и ефикасността.
Начин на приложение
Esmeron се прилага интравенозно или като болус, или като непрекъсната инфузия (вж. Точка 6.6).
04.3 Противопоказания -
Свръхчувствителност към рокуроний, бромидни йони или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.
04.4 Специални предупреждения и подходящи предпазни мерки при употреба -
Тъй като Esmeron причинява парализа на дихателните мускули, изкуственото дишане е от съществено значение за пациентите, лекувани с това лекарство, докато не се възстанови спонтанното дишане. Както при всички мускулни релаксанти, важно е да се предвидят всякакви трудности при интубацията, особено ако лекарството се използва като част от техника за бързо въвеждане на последователността. трябва да се обмисли използването на сугаммадекс.
Съобщавани са случаи на остатъчна кураризация при Esmeron, както и при други мускулни релаксанти. За да се избегнат усложненията, произтичащи от „възможна остатъчна кураризация, се препоръчва екстубиране на пациента само след като той се е възстановил достатъчно от нервно -мускулния блок. Пациентите в гериатрична възраст (на възраст 65 и повече години) могат да представляват повишен риск от остатъчен нервно -мускулен блок .
Необходимо е също така да се вземат предвид други фактори (например всякакви лекарствени взаимодействия или състояние на пациента), които могат да причинят остатъчна кураризация след екстубация в следоперативната фаза. инхибитори на ацетилхолинестеразата), особено когато е по -вероятно да настъпи остатъчна кураризация.
След прилагане на мускулни релаксанти могат да възникнат анафилактични реакции. Винаги трябва да се вземат необходимите предпазни мерки за лечение на такива реакции. Особено в случай на предишни анафилактични реакции към мускулни релаксанти, трябва да се вземат специални предпазни мерки, тъй като са докладвани случаи на кръстосана алергия към мускулни релаксанти.
Като цяло се наблюдава продължителна парализа и / или слабост на скелетните мускули след продължително приложение на мускулни релаксанти в отделението за интензивно лечение. За да се избегне евентуално удължаване на нервно -мускулния блок и / или предозиране, се препоръчва проследяване на нервно -мускулното предаване по време на прилагане на мускулни релаксанти. Пациентите също трябва да получат адекватна аналгезия и седация. След това дозата на мускулните релаксанти трябва да се титрира до индивидуален отговор от или под наблюдението на опитен лекар, който е запознат с действието на такива лекарствени продукти и подходящите техники за нервно -мускулно наблюдение.
Редовно се съобщава за появата на миопатия след продължително приложение на други недеполяризиращи мускулни релаксанти в интензивното отделение, във връзка с кортикостероидна терапия.Поради това, при пациенти, лекувани с кортикостероиди и мускулни релаксанти, тя трябва да бъде ограничена доколкото е възможно. периода на използване на последния.
Ако за интубация се използва суксаметоний, прилагането на Esmeron трябва да се отложи, докато пациентът не се възстанови клинично от невромускулна блокада, предизвикана от суксаметоний.
Фармакокинетичните и / или фармакологичните свойства на Esmeron могат да бъдат повлияни от следните състояния:
Заболявания на черния дроб и / или жлъчните пътища и бъбречна недостатъчност
Тъй като рокуроний се екскретира в урината и жлъчката, той трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с клинично значимо чернодробно и / или жлъчно заболяване и / или с бъбречна недостатъчност. При тези пациенти с дози от 0,6 mg / kg телесно тегло се наблюдава удължаване на действието на рокурониев бромид.
Удължено време на циркулация
Условия, свързани с удължено време на циркулация, като сърдечно -съдови заболявания, старост и оточно състояние, които водят до увеличаване на обема на разпределение, могат да допринесат за удължаване на латентното време. Продължителността на действието може също да бъде удължена поради намален плазмен клирънс.
Невромускулни заболявания
Подобно на други мускулни релаксанти, Esmeron трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с нервно -мускулно заболяване или след полиомиелит, тъй като отговорът на мускулни релаксанти може да бъде значително влошен в тези случаи. Мащабът и ориентацията на тази промяна могат да варират значително. Тъй като при пациенти с миастения гравис или миастеничен синдром (Eaton-Lambert), прилагането на малки дози Esmeron може да доведе до дълбок ефект, лекарственият продукт трябва да се титрира според получения отговор.
Хипотермия
По време на операция при хипотермични състояния, невромускулният блокиращ ефект, индуциран от Esmeron, се увеличава по интензивност и продължителност.
Затлъстяване
Подобно на други лекарствени продукти за релаксация на мускулите, Esmeron може да предизвика удължаване на продължителността на действие и времето на спонтанно възстановяване при пациенти със затлъстяване, когато приложените дози се изчисляват въз основа на действителното телесно тегло.
Изгаряния
Тъй като пациентите с изгаряне могат да развият резистентност към недеполяризиращи мускулни релаксанти, се препоръчва титриране въз основа на наблюдавания отговор.
Условия, които могат да увеличат ефектите на Esmeron
Хипокалиемия (например след тежко повръщане, диария и диуретична терапия), хипермагнезиемия, хипокалциемия (след масивни трансфузии), хипопротеинемия, дехидратация, ацидоза, хиперкапния, кахексия.
Поради това е необходимо, ако е възможно, да се коригират сериозни състояния на електролитен дисбаланс, промяна на рН на кръвта или дехидратация.
Важна информация за някои от съставките на Esmeron:
Този лекарствен продукт съдържа по -малко от 1 mmol (23 mg) натрий на 5 ml и на 10 ml, т.е. по същество не съдържа натрий.
04.5 Взаимодействия с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие -
Доказано е, че следните лекарствени продукти оказват „влияние върху интензивността и / или продължителността на действие на недеполяризиращите мускулно релаксиращи лекарствени продукти:
Ефект на други лекарствени продукти върху Esmeron
Подобряване на ефекта
• Анестетици: халотан, етер, енфлуран, метоксифлуран, циклопропан.
Летливите халогенирани анестетици усилват индуцирания от Esmeron мускулен блок. Ефектът става очевиден само при поддържащи дози (вж. Точка 4.2.) Възможно е също така антагонизиращото действие на блокадата на инхибиторите на ацетилхолинестеразата да бъде инхибирано.
• След интубация със суксаметоний (вж. Точка 4.4).
• Дългосрочната едновременна употреба на кортикостероиди и Esmeron в интензивното отделение може да предизвика миопатия или удължаване на продължителността на нервно-мускулния блок (вж. Точки 4.4 и 4.8).
• Високи дози тиопентал, метоезитал, кетамин, фентанил, гама-хидрокси-бутират, етомидат и пропофол.
• Други недеполяризиращи невромускулни блокиращи агенти.
• Други лекарства
- Антибиотици: аминогликозиди, линкозамиди, полипептиди, ациламинопеницилини. Тетрациклини, високи дози метонидазол.
- Диуретици, тиамин, МАО инхибитори, хинидин и неговия изомер хинин, протамин, адренергично блокиращи лекарствени продукти, магнезиеви соли, блокери на калциевите канали, литиеви соли, локални анестетици (IV лидокаин, епидурална бупивакаин) и остро приложение на фенитоин и β- блокери.
Има съобщения за рекураризация след постоперативно приложение на хинидин, хинин, магнезиеви соли и следните антибиотици: аминогликозиди, линкозамиди, полипептиди и ациламинопеницилини (вж. Точка 4.4).
Намален ефект
• Неостигмин, едрофоний, пиридостигмин, аминопиридинови производни.
• Предишно хронично приложение на кортикостероиди, фенитоин или карбамазепин.
• Норадреналин, азатиоприн (само преходен и ограничен ефект), теофилин, калциев хлорид, калиев хлорид.
• Протеазни инхибитори (габексат, улинастатин).
Променлив ефект
• Прилагането на други недеполяризиращи мускулни релаксанти в комбинация с Esmeron може да предизвика отслабване или усилване на нервно-мускулния блок, в зависимост от реда, в който се прилагат и вида на използвания мускулен релаксант.
• Последващото приложение на суксаметоний в Esmeron може да доведе до усилване или отслабване на нервно -мускулния блокиращ ефект, индуциран от Esmeron.
Ефект на Esmeron върху други лекарствени продукти
Комбинацията от Esmeron и лидокаин може да предизвика намаляване на латентното време на лидокаин.
Педиатрична популация
Не са провеждани официални проучвания за взаимодействие. Взаимодействията за възрастни и съответните специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, изброени по -горе (вж. Точка 4.4), също трябва да се имат предвид при педиатрични пациенти.
04.6 Бременност и кърмене -
Бременност
Няма налични клинични данни за експозиция на рокурониев бромид по време на бременност. Проучванията при животни не показват преки или косвени вредни ефекти по отношение на бременността, ембрионалното / феталното развитие, раждането или постнаталното развитие. Необходимо е повишено внимание при предписване на Esmeron на бременни жени.
цезарово сечение
При пациенти, подложени на цезарово сечение, Esmeron може да се използва като част от техниката за бързо въвеждане на последователността, при условие че не се очакват трудности при интубацията и че се прилага достатъчна доза анестетик или след интубация след прилагане на суксаметоний.
Есмерон, прилаган в дози от 0,6 mg / kg телесно тегло, е доказано безопасен при бременни жени, подложени на цезарово сечение. Esmeron не повлиява резултата на Apgar, мускулния тонус на плода или "кардиореспираторната адаптация. Кръвният тест от пъпна връв показва, че рокурониев бромид преминава през плацентата само минимално, без да предизвиква никакви забележими неблагоприятни клинични ефекти върху пациента." Новородено.
Забележка 1: Дози от 1,0 mg / kg телесно тегло са изследвани при бърза последователна индукция на анестезия, но не и при пациенти, подложени на цезарово сечение. Ето защо при тази категория пациенти се препоръчва да се използва само доза от 0,6 mg / kg телесно тегло.
Забележка 2: Обратимостта на нервно -мускулния блок, индуциран от мускулни релаксанти, може да бъде инхибирана или незадоволителна при пациенти, лекувани с магнезиеви соли за токсемия гравидарум, тъй като магнезиевите соли увеличават нервно -мускулния блок. Поради това дозата на Esmeron трябва да бъде намалена и внимателно коригирана спрямо отговора на стимулацията при тези пациенти.
Време за хранене
Не е известно дали Esmeron се екскретира в кърмата. Проучванията при животни са установили незначителни концентрации на Esmeron в майчиното мляко. Проучванията при животни не разкриват преки или косвени вредни ефекти по отношение на бременността, ембрионалното / феталното развитие, раждането или постнаталното развитие.
Esmeron трябва да се дава само на жени, които кърмят, ако лекуващият лекар смята, че ползите надвишават рисковете.
04.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини -
Тъй като Esmeron се използва като допълнение към обща анестезия, при амбулаторните пациенти трябва да се спазват същите предпазни мерки, както след обща анестезия.
04.8 Нежелани реакции -
Най -често наблюдаваните нежелани лекарствени реакции включват болка и / или реакции на мястото на инжектиране, промени в жизнените показатели и удължен мускулен блок. Докладите за сериозни нежелани реакции, най -често получавани от системата за фармакологична бдителност, се отнасят до "анафилактични и анафилактоидни реакции" и свързаните с тях симптоми. Вижте също обясненията, дадени под таблицата.
¹ Отчетените честоти са резултат от оценки, получени от докладите, събрани от системата за фармакологична бдителност, и от данните в литературата.
² Тъй като данните, събрани чрез системата за фармакологична бдителност, не позволяват да се изведат точни стойности на честотата, честотата на докладите е разделена на две категории вместо на пет.
³ След продължителна употреба в интензивно лечение.
Анафилаксия
Макар и много редки, са докладвани тежки анафилактични реакции към мускулни релаксанти, включително Esmeron. Анафилактични / анафилактоидни реакции са: бронхоспазъм, сърдечно -съдови промени (напр. Хипотония, тахикардия, циркулаторен колапс, шок) и кожни промени (напр. Ангиоедем, уртикария). Тези реакции в някои случаи са били фатални.
Предвид възможната тежест на тези реакции, винаги трябва да се има предвид възможността за тяхното възникване и да се вземат всички необходими предпазни мерки.
Тъй като мускулните релаксанти могат да предизвикат освобождаване на хистамин както локално на мястото на инжектиране, така и системно, при прилагане на тези лекарствени продукти е възможна появата на сърбеж и еритематозни реакции на мястото на инжектиране и / или генерализирани хистаминоидни (анафилактоидни) реакции (вижте също казаното по -горе за анафилактични реакции).
В клинични проучвания се наблюдава само леко повишаване на средните плазмени стойности на хистамин след бързо болусно приложение на 0,3-0,9 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид.
Продължителен невромускулен блок
Най-честата нежелана реакция от класа недеполяризиращи мускулни релаксанти е удължаването на фармакологичното действие на съединението след необходимия период от време. Ефектите могат да варират от слабост на скелетните мускули до дълбока и продължителна парализа на същите които могат да предизвикат дихателна недостатъчност или апнея.
Миопатия
Съобщавани са случаи на миопатия след употребата на различни лекарствени продукти за мускулна релаксация в интензивното отделение в комбинация с кортикостероиди (вж. Точка 4.4).
Локални реакции на мястото на инжектиране
По време на въвеждането на анестезия в бърза последователност се съобщава за болка на мястото на инжектиране, особено в случаите, когато пациентът все още не е загубил напълно съзнание и особено когато се използва пропофол за индукция. % от пациентите, подложени на бърза последователна индукция на анестезия с пропофол, и при по -малко от 0,5% от пациентите, подложени на бърза последователна индукция на анестезия с фентанил и тиопентал.
Педиатрична популация
Мета-анализ на 11 клинични проучвания с педиатрични пациенти (n = 704), лекувани с рокурониев бромид (до 1 mg / kg), установява тахикардия, идентифицирана като нежелан ефект върху лекарството, с честота 1,4%.
Докладване на предполагаеми нежелани реакции
Съобщението за предполагаеми нежелани реакции, настъпили след разрешаване на лекарствения продукт, е важно, тъй като позволява непрекъснато проследяване на съотношението полза / риск на лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават за всякакви предполагаеми нежелани реакции чрез националната система за докладване. “Адрес www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Предозиране -
В случай на предозиране и продължителен невромускулен блок, пациентът трябва да остане на контролирана вентилация и под седация. В тази ситуация има две възможности за обръщане на нервно -мускулния блок: 1) при възрастни, сугаммадекс може да се използва за обръщане на интензивен и дълбок блок. Дозата на сугаммадекс, която трябва да се приложи, зависи от нивото на нервно -мускулния блок; 2) инхибитор на ацетилхолинестеразата (неостигмин, едрофоний, пиридостигмин) или сугаммадекс може да се използва при първите признаци на спонтанно възстановяване в адекватни дози.
Ако прилагането на антихолинестерази не успее да обърне нервно -мускулните ефекти на Esmeron, вентилацията трябва да продължи, докато не се възобнови спонтанното дишане. Многократното приложение на инхибитори на ацетилхолинестеразата може да бъде опасно.
При проучвания при животни се наблюдава тежка депресия на сърдечно -съдовата функция, водеща до сърдечна недостатъчност, само след прилагане на кумулативна доза от 750 X ED90 (135 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид).).
05.0 ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА -
05.1 "Фармакодинамични свойства -
Фармакотерапевтична категория: мускулни релаксанти с периферно действие.
ATC код: M03AC09.
Механизъм на действие
Esmeron (рокурониев бромид) е недеполяризиращ мускулен релаксант с междинно действие и бърза латентност, с всички фармакологични ефекти, характерни за този клас лекарства (курариформи). Той действа чрез конкуренция с ацетилхолин върху никотиновите рецептори, разположени на крайната плоча на набраздения мускул.
Действието му се антагонизира от инхибитори на ацетилхолинестеразата като неостигмин, едрофоний и пиридостигмин.
Фармакодинамични ефекти
ED90 (необходимата доза за потискане на отговора на палеца към стимулация на лакътния нерв с 90%) под интравенозна анестезия е приблизително 0,3 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид. ED95 при кърмачета е по -нисък от този при възрастни и деца (съответно 0,25, 0,35 и 0,40 mg / kg телесно тегло).
Клиничната продължителност (време до спонтанно възстановяване на 25% от контролния отговор) е 30-40 минути с 0,6 mg / kg телесно тегло рокурониев бромид. Общата продължителност (времето, изминало до спонтанно възстановяване на 90% от контролния отговор) е 50 минути. Средното време до спонтанно възстановяване от 25 до 75% от отговора (индекс на възстановяване) е 14 минути след болусно приложение на 0.6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид.
При по-ниски дози, равни на 0,3-0,45 mg / kg телесно тегло (1-1½ x ED90), латентното време се увеличава, докато продължителността на действие намалява. При високи дози, равни на 2 mg / kg телесно тегло, клиничната продължителност е 110 минути.
Интубация по време на рутинна анестезия
В рамките на 60 секунди след интравенозно приложение на доза от 0.6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид (2 x ED90 под интравенозна анестезия), при почти всички пациенти могат да бъдат постигнати подходящи условия за интубация, състояния, които в „80% от случаите се преценяват да бъде отличен. В рамките на 2 минути се установява пълна мускулна парализа, подходяща за всякакъв вид операция.
След прилагане на 0,45 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид, са необходими 90 секунди, за да се постигнат приемливи условия за интубация.
Бърза индукция на последователността
По време на въвеждането на анестезия в бърза последователност, 1,0 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид позволява да се получат в рамките на 60 секунди условията, подходящи за интубация при 93% и 96% от пациентите, съответно анестезирани с пропофол. Или фентанил / тиопентал. В 70 % от тези пациенти състоянията се оценяват като отлични.С тази доза клиничната продължителност е приблизително 1 час, след което мускулният блок може безопасно да се обърне.Доза, равна на 0,6 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид позволява да се получи в рамките на 60 секунди условията, подходящи за интубация при 81% и 75% от пациентите, анестезирани съответно с пропофол или фентанил / тиопентал чрез техниката за бързо индуциране на последователността.
Педиатрична популация
Средното време за настъпване при кърмачета, малки деца и деца при доза от 0,6 mg / kg телесно тегло, използвана за интубация, е малко по -кратко, отколкото при възрастни. Сравнението между групите педиатрични пациенти установи, че времето за начало при кърмачета и юноши (1,0 минути) е малко по -дълго, отколкото при кърмачета, малки деца и деца (съответно 0,4, 0,6 и 0,8 минути). При децата продължителността на релаксация и времето за възстановяване са склонни да да са по -къси, отколкото при кърмачета и възрастни. При сравняване на групи педиатрични пациенти е установено, че средното време за повторно появяване на Т3 е удължено при новородени и кърмачета (съответно 56,7 и 60,7 минути) в сравнение с малки деца, деца и юноши (съответно 45,4, 37,6 и 42,9).
Средно (SD) време до появата и клинична продължителност след прилагане на начална интубационна доза * от 0,6 mg / kg rocuronium по време на анестезия с севофлуран / азотен оксид и изофлуран / азотен оксид (поддържаща) в групата на PP (педиатрични пациенти)
* Доза рокуроний, приложена в рамките на 5 секунди.
** Изчислено от края на приложението на рокурониевата интубационна доза
Гериатрични пациенти и пациенти с чернодробни и / или жлъчни заболявания и / или с бъбречна дисфункция
Продължителността на действието на поддържащи дози от 0,15 mg / kg телесно тегло на рокурониев бромид може да бъде малко по -дълга при анестезия с енфлуран и изофлуран при гериатрични пациенти и при тези с чернодробно и / или бъбречно заболяване (приблизително 20 минути) в сравнение с пациенти без функционално увреждане на отделителните органи, подложени на интравенозна анестезия (приблизително 13 минути) (вж. точка 4.2) .Не са наблюдавани кумулативни ефекти (прогресивно увеличаване на продължителността на действие) след прилагане на многократни дози. препоръчва се поддържане.
Интензивно отделение
След непрекъснатата инфузия в интензивното отделение, времето, необходимо за връщане към TOF съотношение равно на 0,7 зависи от нивото на блока в края на инфузията.След непрекъсната инфузия в продължение на 20 часа или повече, средната стойност (интервал) от времето между повторното появяване на T2 отговора на TOF стимулация и връщането към TOF съотношение 0,7 е равно на приблизително 1,5 (1-5) часа при пациенти, които не представят картина на полиорганна недостатъчност и на 4 часа (1-25) при пациенти с мултиорганна недостатъчност.
Сърдечно -съдова хирургия
Минимални и клинично незначителни промени в най-често срещаните сърдечно-съдови параметри са наблюдавани при пациенти, подложени на сърдечно-съдова операция по време на латентността на максимален блок, индуциран от прилагането на 0,6-0,9 mg / kg телесно тегло на Esmeron., Т.е. увеличение до 9 % в сърдечната честота и до 16% в средното артериално налягане в сравнение с контролните стойности.
Обратимост на мускулната релаксация
Действието на рокуроний може да бъде антагонизирано както с прилагането на сугаммадекс, така и с инхибитори на ацетилхолинестеразата (неостигмин, пиридостигмин или едрофоний). Sugammadex може да се прилага чрез рутинна инверсия (на стойност 1-2 броя след тетанус до повторно появяване на Т2) или чрез незабавна инверсия (3 минути след прилагане на рокурониев бромид).
Инхибиторите на ацетилхолинестеразата могат да се прилагат при повторната поява на Т2 отговора или при първите признаци на клинично възстановяване.
05.2 "Фармакокинетични свойства -
След интравенозно приложение на единична болус доза рокурониев бромид, тенденцията в плазмената концентрация с течение на времето следва три експоненциални фази.При нормален възрастен средният елиминационен полуживот (95% CI) е 73. (66-80) минути, (очевидния) обем на разпределение при стационарни условия при 203 (193-214) ml.kg-1 и плазмения клирънс при 3.7 (3.5-3.9) ml.kg -1.min-1.
При контролирани проучвания се наблюдава намаляване на плазмения клирънс при гериатрични пациенти и при тези с бъбречна дисфункция, но това намаляване не достига статистически значимо ниво в повечето проучвания. При пациенти с чернодробно заболяване средният елиминационен полуживот се удължава с 30 минути, докато средният плазмен клирънс се намалява с 1 ml.kg-1.min-1.
Педиатрична популация
Фармакокинетичните свойства на рокурониев бромид при педиатрични пациенти (n = 146) на възраст 0-17 години са оценени чрез популационен анализ на фармакокинетичните данни от две клинични проучвания с анестезия под севофлуран (индукция) и изофлуран / оксид азот (поддържане). Показано е, че всички фармакокинетични параметри са линейно пропорционални на телесното тегло, както е посочено от подобен клирънс (l.h-1.kg-1). Обемът на разпределение (l.kg-1) и елиминационният полуживот (h) намаляват с възрастта (години). Фармакокинетичните параметри за педиатрични пациенти за всяка възрастова група са показани в таблицата по -долу:
Очаквани фармакокинетични параметри (средно [SD]) на рокурониев бромид при типични педиатрични пациенти по време на севофлуран и азотен оксид (индукция) и изофлуран / азотен оксид (поддържаща анестезия)
Интензивно отделение
Когато лекарственият продукт се прилага като непрекъсната инфузия за улесняване на механичната вентилация в продължение на 20 часа или повече, се увеличава средният елиминационен полуживот и средният (видим) обем на разпределение в равновесно състояние. Значителна индивидуална вариабилност, свързана с естеството и степента на органна (или многоорганна) недостатъчност и индивидуалните характеристики на пациента. Среден (± SD) елиминационен полуживот от 21 се наблюдава при пациенти с мултиорганна недостатъчност. 5 (± 3,3) часа, постоянен -състоятелен (видим) обем на разпределение от 1,5 (± 0,8) 1 кг-1 и плазмен клирънс от 2,1 (± 0,8) мл. кг-1 мин-1.
Рокуроний се екскретира чрез урината и жлъчката. Екскрецията с урина е приблизително 40% за 12-24 часа. След инжектиране на радиомаркирана доза рокурониев бромид, екскрецията настъпва средно 47% с урината и 43% с изпражненията след 9 дни.Приблизително 50% се откриват в непроменена форма.
05.3 Предклинични данни за безопасност -
Ефектите в неклиничните проучвания са наблюдавани само при експозиции, за които се смята, че значително надвишават максималната експозиция при хора, което предполага малка клинична значимост.
Няма животински модели, способни правилно да възпроизведат обикновено много сложната картина на пациент, приет в интензивно лечение. Следователно данните за безопасност на Esmeron, използвани за улесняване на механичната вентилация в отделения за интензивно лечение, се основават до голяма степен на резултатите, получени в клиничните проучвания.
06.0 ФАРМАЦЕВТИЧНА ИНФОРМАЦИЯ -
06.1 Помощни вещества -
Натриев ацетат (регулатор на рН)
Натриев хлорид
Оцетна киселина (регулатор на рН)
Вода за инжекции
06.2 Несъвместимост "-
Документирана е физическа несъвместимост, когато Esmeron се добавя към разтвори, съдържащи следните лекарствени продукти: амфотерицин, амоксицилин, азатиоприн, цефазолин, клоксацилин, дексаметазон, диазепам, еноксимон, еритромицин, фамотидин, фуроземид, хидрокортизолон натриев сукцитонит сукцитоцитон, сукцитоцитон метоцитон, сукцитозитон метоцитон, сукцитозитон метоцитон, сукроцитонат натрий тиопентал, триметоприм и ванкомицин. Esmeron също е несъвместим с Intralipid.
Есмерон никога не трябва да се смесва с други лекарствени продукти, с изключение на споменатите в точка 6.6.
Ако Esmeron се прилага в същата инфузионна линия с други лекарствени продукти, важно е инфузионната линия да се промие адекватно (например с 0,9% NaCl) между приложението на Esmeron и лекарствени продукти, чиято несъвместимост с Esmeron вече е доказана или чиято съвместимост с Esmeron все още не е установено.
06.3 Срок на валидност "-
Esmeron има срок на годност 3 години в неотворена, правилно съхранявана опаковка (вж. Точка 6.4). Срокът на годност е посочен върху опаковката и върху етикета на флакона.
След отваряне на флакона разтворът е химически стабилен за 24 часа при стайна температура.
Тъй като Esmeron не съдържа консерванти, се препоръчва неизползваният разтвор да се изхвърли.
06.4 Специални условия на съхранение -
Esmeron трябва да се съхранява при 2 ° - 8 ° C и на тъмно.
Esmeron може да се съхранява при 8 ° до 30 ° C в продължение на 3 месеца преди изтичането му.
06.5 Естество на непосредствената опаковка и съдържанието на опаковката -
Размер на опаковката от 12 флакона, съдържащи по 50 mg рокурониев бромид.
Опаковка от 10 флакона, съдържащи всеки по 50 mg рокурониев бромид.
Размер на опаковката от 10 флакона, съдържащи всеки по 100 mg рокурониев бромид.
Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати на пазара.
06.6 Инструкции за употреба и боравене -
Проведени са проучвания за съвместимост със следните инфузионни течности. При номинални концентрации от 0,5 mg / ml и 2,0 mg / ml е установено, че Esmeron е съвместим с: 0,9% NaCl, 5% декстроза, 5% декстроза във физиологичен разтвор, вода за инжекции, лактатен рингер и хемацел.
Разтворите трябва да се използват в рамките на 24 часа и веднага след смесването им.
Изхвърлете неизползвания разтвор.
07.0 ПРИТЕЖАТЕЛ НА „РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА ТЪРГОВЕ“
Н.В. ORGANON, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss (Холандия)
Представител в Италия
MSD Italia S.r.l.
Виа Виторчиано, 151
00189 Рим
08.0 НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ТЪРГОВЕ -
ESMERON 10 mg / ml инжекционен разтвор за интравенозно приложение - 12 флакона по 5 ml
A.I.C. N ° 029209032
ESMERON 10 mg / ml инжекционен разтвор за интравенозно приложение - 10 флакона по 5 ml
A.I.C. N ° 029209057
ESMERON 10 mg / ml инжекционен разтвор за интравенозно приложение - 10 флакона по 10 ml
A.I.C. N ° 029209044
09.0 ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШЕНИЕ ИЛИ ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО -
Дата на първо разрешаване: 29 ноември 1995 г. (Указ на A.I.C. № 833/1995)
Дата на последното подновяване: 31 декември 2010 г.
10.0 ДАТА НА ПРЕГЛЕД НА ТЕКСТА -
Януари 2015 г.
