Плеврална течност

Определение на плеврална течност

То се самоопределя плеврална течност течността, разположена между двата серозни листа, които изграждат плеврата, този двоен слой съединителна тъкан, който има функцията да поддържа и покрива белите дробове. Адекватното количество плеврална течност е от съществено значение за улесняване на дишането: действайки като смазка, тази течност гарантира плъзгането на двата серозни листа.

Плевралната течност не трябва да надвишава 10-20 ml: поддържането на количество, равно на това, което се отчита, предотвратява колапса на белия дроб. Това незначително количество плеврална течност непрекъснато се филтрира и реабсорбира между съдовите и екстравазалните отделения: ако посоката на потока е ориентирана към външната страна на капилярите, следователно към плевралната течност, ние говорим за филтрация, докато когато потокът е насочен от плеврално пространство към капилярите говорим за резорбция.
Някои патологии могат да благоприятстват натрупването на течност в плевралната кухина: в такива ситуации анализът на плевралната течност е от съществено значение за идентифициране на провокиращата причина. Химико-физичното, микробиологичното и морфологичното изследване на плевралната течност е много полезно за проследяване на окончателна диагноза, изключваща или потвърждаваща клиничното подозрение, формулирано чрез предварителните тестове.

Образуване и реабсорбция

Производството на плеврална течност, подобно на всички течности, разположени между съдова и извънсъдова страна, е силно обусловено от закона на Старлинг. Този закон описва ролята на хидростатичното налягане и онкотичното налягане в движението на течността (плеврална течност) през капилярните мембрани.

1. Хидростатичното налягане благоприятства филтрацията, следователно изтичането на течността от капилярите към плевралната кухина; това налягане зависи от ускорението на гравитацията на кръвта, наложено от сърцето и съдовата проходимост, така че колкото по -голямо е артериалното налягане и толкова по -голямо е хидростатичното налягане и обратно. Както е показано на фигурата, хидростатичното налягане преобладава на нивото на кръвното налягане артериални краища на капилярите.
2. Колоидосмотичното налягане (или просто онкотично) на плазмените протеини привлича течността към вътрешността на капилярите, като по този начин благоприятства реабсорбцията на плевралната течност. обратно, в кръвта, бедна на протеини, онкотичното налягане е ниско и реабсорбцията по -малка → по -големи количества течност се натрупват в плевралната кухина, както се случва при наличие на тежки чернодробни заболявания с намален синтез на плазмени протеини в черния дроб.
   Важно е да се подчертае, че онкотичното налягане на плазмените протеини винаги е по -високо от това, упражнявано от протеините на плевралната течност, присъстващи в много по -ниски концентрации. Както е показано на фигурата, онкотичното налягане преобладава на нивото на венозния край на капилярите.

При физиологични условия образуването на двата процеса (хидростатичен и онкотичен) е балансирано → НЯМА вариация на плевралната течност

Белодробната циркулация, която напоява висцералната плевра, има онкотично налягане, идентично с това на общата циркулация, но в капилярите си хидростатичното налягане е значително по -ниско, приблизително с около 20 cm H2O по -малко.

• Във висцералната плевра плевралната течност има тенденция да се изтегля от плевралната кухина към капилярите: поради тази причина преобладават силите на изземване на течността към вътресъдовото отделение.

Деликатното преплитане между силите на реабсорбция и филтрация, съчетано с пропускливостта на капилярната стена, общата повърхност на двете плеврални мембрани и коефициента на филтрация, гарантира баланса между производството и реабсорбцията на течностите, съдържащи се в плевралната кухина.

Нарушаването на баланса на тези сили може да изпрати всички механизми за регулиране и управление в опашка. Увеличаването на хидростатичното налягане, свързано с намаляване на онкотичното налягане и налягането вътре в плевралното пространство, също може да благоприятства сериозни заболявания, като плеврален излив.

Законът на Старлинг

Законът на Старлинг Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap -π pl)]

Q → дебит на течността [ml / min]
K → филтрационна константа (константа на пропорционалност) [ml / min mmHg]
Pi → хидростатично налягане [mmHg]
π (pi) → онкотично налягане [mmHg]
σ (сигма) → коефициент на отражение (полезен за оценка на способността на капилярната стена да противодейства на потока на протеини по отношение на водата)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → нетно филтрационно налягане

Общи положения и видове

Проба от плеврална течност се събира чрез аспирация, чрез специална игла, поставена директно в гръдната кухина (торакоцентеза).
По отношение на електролитите, съставът на плевралната течност е много подобен на този на плазмата, но - за разлика от последната - съдържа по -ниска концентрация на протеин (<1,5 g / dl).
При физиологични условия в плевралната кухина се установява субатмосферно налягане, следователно отрицателно (съответстващо на -5 cm H2O). Тази разлика в налягането е от съществено значение за благоприятстването на адхезията между двете серозни мембрани на плеврата: по този начин, срутването на плеврата се избягва.
Обикновено съдържанието на глюкоза в плевралната течност е подобно на това в кръвта. Концентрацията на глюкоза може да намалее в присъствието на ревматоиден артрит, SLE (системен лупус еритематозус), емпием, неоплазми и туберкулозен плеврит.
Стойностите на рН на плевралната течност също са много сходни с тези на кръвта (рН ≈ 7). Ако тази стойност претърпи значително намаляване, диагнозата туберкулоза, хемоторакс, ревматоиден артрит, неоплазми, емпием или разкъсване на хранопровода е много вероятна. В противен случай плевралната течност придобива характеристиките на транссудат.
Амилазата на плевралната течност е повишена в случаите на неопластично разпространение, разкъсване на хранопровода и плеврален излив, свързан с панкреатит.

Плевралната течност показва цитрин жълт цвят в 70% от случаите. Хроматичната вариация може да бъде синоним на продължаваща патология:

• Наличието на кръв в плевралната течност (червеникави оттенъци в течната проба) може да бъде симптом на белодробен инфаркт, туберкулоза и белодробна емболия. Това клинично състояние е известно като хемоторакс.
• Млечна плеврална течност, от друга страна, се отнася до наличието на кило в плевралната кухина (хилоторакс). Подобно състояние може да възникне от рак, травма, операция или всяко разкъсване на гръдния канал. Изглежда, че псевдохилоторакс (богат на лецитин-глобулини) е по-често резултат от туберкулозни заболявания и ревматоиден артрит.
• Гнойният аспект на плевралната течност придобива допълнително патологично значение: говорим за белодробен емпием, експресия на туберкулоза, субфренични абсцеси или бактериални инфекции като цяло.В този случай плевралната течност е богата на неутрофилни гранулоцити.
• Когато плевралната течност придобие зеленикав или оранжев цвят, е много вероятно наличието на голямо количество холестерол.

Анализът на плевралната течност дава представа за възможната патология, която засяга пациента: в това отношение се прави разлика между ексудативна и транссудативна плеврална течност.

Ексудативна плеврална течност

Определения:

• Ексудатът е течност с променлива консистенция, която се образува по време на остри възпалителни процеси от различен вид, натрупвайки се в тъканните интерстици или в серозните кухини (плевра, перитонеум, перикард).
• транссудатът не се образува в резултат на възпалителни процеси и като такъв е лишен от протеини и клетки; вместо това се получава от увеличаването на венозното налягане (следователно капилярно), при липса на повишена съдова пропускливост.

ЕКСУДАТИТЕ могат да бъдат израз на възпалителни процеси на плеврата и неоплазми. Плевралният ексудат има високо съдържание на протеин (> 3 g / dl) и плътност обикновено по-голяма от 1,016-1,018.

Ексудативната плеврална течност е богата на лимфоцити, моноцити, неутрофили и гранулоцити; тези възпалителни клетки са израз на изливи, типични за бактериални инфекции, видове, поддържани от Staphylococcus aureus, Klebsiella и други грам -отрицателни бактерии (типично за емпием). Откриването на ексудативна плеврална течност изисква диференциална диагноза. Най -честите причини за ексудативен плеврален излив са ревматоиден артрит, рак, белодробна емболия, лупус еритематозус, пневмония, травма и тумор.

Ексудативна плеврална течност

Съотношение на плеврална течност / плазмен протеин> 0,5

LP протеини> 3 g / dl

LDH в плеврална течност / LDH плазма> 0,6

LDH плеврална течност> 200 IU (или във всеки случай по -голяма от 2/3 от горната граница на референтния диапазон за LDH в серума)

рН 7,3-7,45

Трансудативна плеврална течност

Трансудативна плеврална течност е резултат от повишаване на хидростатичното налягане в капилярите, свързано с намаляване на онкотичното налягане. В подобни ситуации плеврите са здрави. Откриването на транссудативна плеврална течност често е израз на цироза, застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и белодробна емболия, състояния, свързани с намаляване на плазмените протеини (↓ онкотично налягане) и / или повишаване на кръвното налягане (↑ хидростатично налягане). РН на транссудативната плеврална течност обикновено е между 7,4 и 7,55.
Диференциалната диагноза между ексудат и транссудат може да бъде получена чрез измерване на протеините и LDH в плевралната течност и в серума.