Под редакцията на д -р Андреа Гиздулих
Най -новите познания за нервно -мускулната патофизиология показват, че темпоромандибуларните артропатии са израз на по -генерализирано разстройство, което засяга цялата стоматогнатична система и може да включва и други системи.
Най -често срещаната промяна е интракапсулната патология, която клинично започва с малка, остра вибрация или шум, по -лесно забележима във фазата на отваряне на устната кухина, но присъстваща и във фазата на затваряне, която е дефинирана, с ономатопеичен термин „щракване“. на такава дисково-кондиларна некоординация може да се открие в аномалното зъбно съвпадение, което задейства и поддържа патологичната мандибуларна поза, като принуждава мускулно-ставната система да постигне възможно най-добър баланс. Загубата на този несигурен баланс в ставата и следователно появата на пълноценна патология, ще настъпи поради изчерпване на личната адаптивност и следователно поради разрушаване на опорните структури. при принудителна ретрузия на долната челюст с плъзгане на кондила назад и последващо разтягане на външния птеригоиден мускул и на интра- и екстракапсуларните структури. От гледна точка на прогнозата обаче, времето на прихващане на ставния проблем е изключително важно, което играе доминираща роля в еволюцията на анатомичното увреждане, което много често е безболезнено и следователно се подценява. На теоретично ниво, всяка промяна на зъбната оклузия може да доведе до морфо-функционална дегенерация на темпорамандибуларните стави; този специфичен клиничен израз обаче често се среща при пациенти със значителна вертикална загуба. Въпреки това, има редки случаи, в които е възможно да се провери дислокация на долната челюст в умерена степен, без загуба на вертикални размери, но достатъчна за генериране на ставно разстройство. За тази цел е изследвана 69-годишна жена, която се е оплакала от лек шум в лявата темпорамандибуларна става, като анамнезата разкрива и наличието на болка, отнасяща се до самата става с облъчване към ипсилатералното ухо. Симптоматологията изглежда е от съвсем скорошно начало, т.е. почти едновременно с осъществяването на фиксирана протезна реконструкция на втория горен ляв премолар, завършена няколко седмици по -рано, от зъболекар. Палпацията на ставните области разкрива наличието на отварящ се щракване в лявата става с умерена чувствителност на ретродискалните тъкани, изследвани при максимален отвор.Не са открити мускулни болки в дъвкателните и шийните мускули.
Беше извършено компютъризирано сканиране на движенията на долната челюст, за да се провери и измери, без намеса от оператора, наличието на промени в обичайните пътища, дължащи се на механични пречки в движението на главите на ставите. Това изследване е обогатено чрез едновременния анализ в скоростта на максималното отваряне на устата и последващото затваряне. Формулираното предположение е да се анализират с достатъчна точност всички дислокации, отклонения или отклонения по време на нормални движения, почти винаги свързани с неизбежни забавяния: щракването на ставата трябва да се счита за реална анатомична пречка, която се осъществява при повторно улавяне на разместения ставен диск. Записаните по този начин следи подчертават максимален отвор от 50,9 мм, който се появява с лека неравномерност по челната равнина в междинните фази на отваряне и затваряне.
Диаграмата на скоростите, от друга страна, позволи ясно да се идентифицира средна скорост при отваряне от 267,6 mm / s и при затваряне от 260,0 mm / s с пикове над 400 mm / s. На по-малко от 20 мм от максималния отвор, също е възможно да се подчертае рязко и краткосрочно забавяне, последвано от възстановяване на скоростта, което се нулира, когато челюстта завърши фазата на отваряне и се подготви за следващото затваряне. Тя се появява отново в почти огледално път в последните милиметри от затварящия път, близо до зъбния контакт, който спира движението.
След това беше приложена нискочестотна преаурикуларна TENS стимулация за 45 минути с цел отпускане на стоматогнатичните и шийните мускули и идентифициране на нервно-мускулната траектория, която трябва да се следва от физиологичната позиция на покой, за да се постигне правилен зъбен контакт.
Поради това беше извършено ново кинезиографско изследване, за да се визуализира траекторията на невромускулната оклузия, изчислена по пътя, очертан от движението на мандибулата, което се постига с изотоничното свиване, предизвикано от електрическа стимулация (TENS). Този метод е необходим на първо място, за да се измери коя е обичайната оклузия на пациента в сравнение с идеалната, която трябва да позволи спиране на изкачването на мандибулата по същата траектория на разстояние 1,5-2,5 mm (физиологично свободно пространство) от позицията на мандибуларна почивка.
В разглеждания случай се установи, че свободното пространство е 1,4 mm, но с ретуширано положение в сравнение с физиологичното от 0,5 mm на сагиталната равнина и подравнено на челната.
Наличието на физиологично свободно пространство и съпътстващото леко плъзгане назад при максимално пресичане ни накараха да вярваме, че единствената необходима намеса е да се премахнат от зъбните повърхности онези контакти, които пречат на постигането на миоцентричната позиция. Тази маневра беше стриктно извършена от оценявайки не обичайните контакти, а автоматичните, предизвикани от стимулирането на TENS, адекватно увеличава интензивността си. Постоянната необходимост да не се намесваме в пациента ни накара да предпочетеме използването на лепила за фуги, вместо нормалните копирни хартии. По този начин тези контакти по склоновете на върха обикновено се избягват, тъй като са били идентифицирани като вредни от проприоцептивната система на пациента. Веднъж маркирани с демографски молив, те бяха намалени с коронопластика, за да се спази височината на върха и дълбочината на ямата, но да се улесни нейното влизане и излизане.
След това на същия ден беше извършено ново кинезиографско изследване, което потвърди правилното спазване на измерените по -рано вертикални размери и значително съвпадение между нервно -мускулната траектория и обичайната, пътувана независимо от пациента.
След това пациентът се проверява една седмица и 1 месец след корекцията и се наблюдава дистанционно за период от 6 месеца, през който индивидуалната диаграма на Posselt и тестът за скорост се повтарят.
Пациентът показа клинични признаци на подобрение през първия и единствен ден на денталната коронопластика и съобщи за изчезването на болезнените симптоми със забележимо намаляване на ставния шум, който след това напълно изчезна след около 1 месец.
Проследяванията, извършени при последното посещение, показват по -добър капацитет на орално отваряне както в качествен смисъл (намаляване на неравностите по челната и сагиталната равнини), така и в количествен (увеличаване на максималния устен отвор). Тестът за скорост също показва как се извършват тези движения, без да показва значителни забавяния както при затваряне, така и при отваряне.
Всички изследвани параметри бяха определено по-благоприятни от съответните, записани при първото посещение, и пациентката потвърди значителната полза от коригирането на зъбните повърхности чрез възобновяване на нормалния ход на нейната дейност, преди това компрометирана от непробождаща, но постоянна болка. Този аспект недвусмислено описва патогенезата на некоординацията на кондиларния диск: дисфункционалната картина на нервно -мускулната система с включване на външния птеригоиден мускул в двете глави трябва да бъде свързана с винаги съществуващата патологична мандибуларна поза. На същите влакна за ретропозицията
кондила и необходимостта от ремоделиране на ставните повърхности, за да се осигури функционирането на ставата, са субстратът, в който се сближават всички патогенни нокси, които променят зъбното съединение. тъй като, както ни казва пациентът, можете да живеете с тези предположения в пълно благополучие, стига тези тъкани да са в състояние да устоят на стреса. Директна травма на долната челюст, усилие за поддържане на продължителен устен отвор (екстракция на зъб мъдрост), лека допълнителна оклузална дестабилизация или дори никакво очевидно явление може един ден да доведе до невъзможност да се понесе допълнителен стрес и следователно да се определи пълноценната симптоматика, която не може да се счита за друго, освен за появата на проблем, който се е утвърдил в близкото минало или отдалечен артикуларната логика представлява само една страна на разстройство, което засяга цялата стоматогнатична система и извън нея. За разлика от това, което се смяташе в миналото, ставите не могат да се считат за доминиращи в дъвкателната функция, а по -скоро за невинни жертви, когато сложната вътрешна и външна лигаментна система претърпява понякога непоправими увреждания.
