Емпиема

Какво е емпием?

Терминът "емпием" идентифицира всяко родово натрупване на гнойна течност (богата на гной) вътре в PRE-образувана телесна кухина. Следователно "емпиемът трябва да се разграничава от" абсцес, който се състои в "натрупване на гноен материал вътре" в NEO- образувана кухина.

Емпием може да се развие в множество анатомични кухини: плеврална кухина, гръдна кухина, матка, апендикс, менинги, жлъчен мехур, мозък и стави. Въпреки това, плевралният вариант на емпием е може би най -разпространената форма: поради тази причина вниманието в тази статия ще бъде фокусирано изключително върху плевралния емпием.

Причини

Емпиемът на плеврата - известен още като пиоторакс - очертава натрупване на гной в плевралната кухина, пространството между белия дроб и вътрешната повърхност на гръдната стена.

Емпиемът може да бъде ограничен до определена част от плевралната кухина или да обхване цялата кухина.
Патогенезата на плевралния емпием може да бъде свързана с няколко причинни елемента:

• субфренични / белодробни абсцеси
• инфекции (бактериални, паразитни и нокозомни) от разкъсване на белия дроб, разпространение на патогени по лимфен / кръвен / трансдиафрагмален път
• хирургични интервенции
• перфорация на хранопровода
• сепсис
• суперинфекция на хемоторакс (наличие на кръв в плевралната течност) първоначално стерилна
• туберкулоза

Емпиемът на плеврата често се описва като усложнение на пневмокок (пневмония): при подобни обстоятелства, плевралната болест придобива по -точна конотация на метапневмоничен емпием. Белодробният абсцес също е един от най -честите етиопатологични елементи, участващи в емпиемата.
Само в редки случаи емпиемът може да бъде следствие от торакоцентеза, диагностична практика, насочена към вземане на проба от плеврална течност с помощта на игла, поставена директно в плевралната кухина.
Патогените, които най -много участват в проявата на емпием, са Стафилококус ауреус, стрептококи, грам отрицателни бактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), анаероби (Bacteroides) и паразити (Paragonimus).

Симптоми

Симптомите, както и тяхната интензивност, зависят от тежестта на емпиема.По принцип пациентите, приети в емпием, се оплакват от астения, втрисане, загуба на тегло, диспнея, болки в гърдите, повишена температура, общо неразположение и кашлица. Болката в гърдите идва. дълбоко вдишване и кашлица.
При по -голямата част от диагностицирания емпием се наблюдава постоянна тенденция на заболяването, различима в три фази:

1. Ексудативна фаза на емпием (остър емпием). Тази фаза продължава около две седмици и се характеризира с ексудативно възпаление с лош синтез на фибрин. Плевралната течност не е много гъста и има малко клетки. Само незабавно антибиотично лечение. И специфично, проведено на този етап може да осигури пълно върнато ad integrum.
2. Гнойно-фибринова фаза на емпием (Frank empyema): след първите 14 дни от началото на емпиемата, започва втората фаза, в която се произвежда огромно количество полиморфно-ядрени гранулоцити, бактерии и некротичен материал, свързан със забележимо отлагане на фибрин . Съвместното присъствие на тези вещества благоприятства хронизирането на емпиема.Тази фаза започва през третата седмица от началото на заболяването и завършва след 14 дни.
3. Фаза на организация (хроничен емпием): тя представлява последния етап, при който висцералната плевра е фиксирана с париеталната, за да образува един вид устойчива обвивка или обвивка, която обхваща белия дроб, ограничавайки неговата механика.

Поради възпалителна и фиброзна реакция, плеврата, която ограничава емпиемата, се удебелява прекомерно и става нееластична: по този начин на белия дроб се отказва възможността за повторно разширяване.

Усложнения

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, антибиотичната терапия трябва да започне от първите симптоми, следователно по време на ексудативната фаза на емпием. Забавянето на терапията може да благоприятства появата на усложнения:

• разпространение на инфекцията
• бронхо-плеврални фистули: гнойният материал, който не се евакуира чрез операция, може спонтанно да се оттича в бронхиалната страна, което води до появата на неприятна миризма на гнойна храчка
• фиброторакс: клинично състояние, характеризиращо се с намаляване на амплитудата, разширяемостта и париеталната еластичност на хемиторакса.Това води до функционални увреждания с тежък рестриктивен вентилационен дефицит.
• сепсис: тревожен и преувеличен системен възпалителен отговор (SIRS), поддържан от организма след бактериална обида
• empyema neophoditatis: клинично състояние, при което гной се събира в подкожната тъкан и фистулизира извън гръдния кош. Тази форма на емпием е типично усложнение на Mycobacterium tuberculosis.

Диагностика

Диагнозата на плеврален емпием се установява, когато количеството на левкоцитите в плевралната течност е по -голямо от най -малко 15 000 единици на mm3 и се открие наличието на микроорганизми in situ.
Рутинните диагностични техники включват:

• рентгенография на гръдния кош
• CT сканиране на гръдния кош
• Преглед на културата след торакоцентеза

От резултатите от диагностиката плевралната гнойна течност има специфични биохимични характеристики, показани в таблицата.

Параметър

Ориентировъчна стойност

рН

< 7,20

Плеврален LDH

> 200 U / dl

Плеврален LDH / серумен LDH

> 0,6

Глюкоза

<40-60 mg / dl

Левкоцитоза

15 000-30 000 полиморфонуклеарни левкоцити (PMN) / mm3

Протеин на плевралната течност

> 3 g / dl

Лечение

Основната цел на лечението на емпием е двойна. От една страна е необходимо да се отстрани бактерията или във всеки случай патогена с подходящо фармакологично лечение (антибиотик), от друга страна е от съществено значение постоянно да се евакуира гнойният материал, който се натрупва в плевралната кухина.
В очакване на резултатите от антибиограмата се препоръчва да се започне лечение с прилагане на аминогликозидни антибиотици като гентамицин и тобрамицин, комбинирани с широкоспектърен пеницилин.
Терапията на емпием зависи от еволюционния етап, в който се диагностицира пристрастяването.
Ако в началния етап торакоцентезата и антибиотичната терапия са достатъчни за пълното възстановяване на пациента, в следващите етапи на емпиема терапията е по -сложна. Вече от третата седмица от появата на симптомите (фаза II) лекарят трябва да се подложи пациентът към затворен дренаж, ясно свързващ винаги антибиотичното лечение. Етап III, най -опасният, изисква плеврална декортикация, която се състои в отстраняване на висцералната плевра.
Прогнозата зависи от това кога започва лечението с антибиотици и се отстранява гнойната течност. Преди навлизането на антибиотици в терапията, смъртността, свързана с емпием, е значително по -висока.