Електрокардиографски аномалии

Електрокардиограмата (ЕКГ) е графичен запис на електрическите токове на сърцето, чрез проводници, наречени стандартни D1-D2-D3, униполярни AVR-AVL-AVF и прекардиални изводи от VI до V6.
Ще разгледаме аритмии, атрио-вентрикуларни и интравентрикуларни нарушения на проводимостта в областта на електрокардиографски откриваемите нарушения.

Аритмия означава нарушение на ритъма поради нарушена възбудимост или проводимост на сърдечния стимул; те могат да бъдат класифицирани в хипокинетични аритмии и хиперкинетични аритмии (или тахиаритмии).

Хипокинетични аритмии

Синусова брадикардия е забавяне на нормалната сърдечна честота, под 50 удара / мин. При оценката на брадикардия трябва да се вземат предвид условията на трениране на субекта в спорта; всъщност при обучен субект много ниска сърдечна честота (ф.ц.) в покой (например 35 удара / мин) няма патологично значение.

Ако пулсът в покой е по -малък от 30 удара / мин, ще се изследва HR. при стрес, с изпълнение на ергометричен тест и динамичен ЕКГ (ЕКГ-Холтер) по време на тренировъчна сесия.
Синоатриален блок, който възниква, когато стимулът, образуван в синусовия възел, не се предава редовно на предсърдията, не е противопоказание за спорт, ако изчезне след стрес теста.
Атриовентрикуларните блокове (A-V) са нарушения в провеждането на стимула от предсърдията към вентрикулите; с функционален или органичен характер, те могат да бъдат разположени на различни нива на проводимите пътища и да са с различна степен.
В A-V блок от I степен има забавяне на A-V проводимостта, без прекъсване на преминаването на стимула към вентрикулите. ЕКГ показва удължаване на PR сегмента.Вторият степен A-V блок се състои в периодичното прекъсване на преминаването на стимула от предсърдията към вентрикулите; се разграничават два основни типа: периодите Luciani-Wenckeback или тип Mobitz I и тип Mobitz II. И накрая, в A-V блок от III степен има пълно прекъсване на A-V проводимостта на стимула.
Характерният за спортистите блуждаещ хипертонус се подчертава най -вече от тренировките за издръжливост и често благоприятства появата на хипокинетични аритмии.
В случай на A-V блокове от клас I и Mobitz тип I, изчезването на разстройството при натоварване има доброкачествено значение. В останалите случаи са необходими последващи тестове, като например динамичната ЕКГ, записана за 24 часа, включително тренировъчна сесия.
Интравентрикуларните нарушения на проводимостта се състоят от забавяне или прекъсване на разпространението на стимула на нивото на десния или левия клон. Забавянето може да бъде непълно или пълно, в зависимост от амплитудата на QRS комплекса (по -малко или по -голямо от 0,11 сек).
Непълният блок на десния клон сам по себе си не е противопоказание за спортната дейност; целият блок на десния клон и блока на левия клон с QRS по -малко от 0,11 сек изискват извършването на допълнителни тестове (тест за максимално усилие, ехокардиограма). Пълното блокиране на левия клон противопоказа спортната активност.

Тахиаритмии (хиперкинетични аритмии)

Екстрасистолите са очаквани удари, които произхождат от извънматочен център, който може да бъде атриовентрикуларен, кръстосан или вентрикуларен. Те могат да бъдат причинени от всякакъв вид сърдечни заболявания, да се появят след някои лекарствени терапии, да са вторични по отношение на злоупотребата с кафе и тютюн; често няма конкретна причина за определяне на тяхното начало. Обикновено те не причиняват субективни смущения, най -много може изпитвайте чувство на сърцебиене.
При атриовентрикуларна възвратно -постъпателна тахикардия (TRAV) веригата за повторно влизане включва AV възела и / или един или повече допълнителни пътища.
При кръстосана бутална тахикардия веригата за повторно влизане е разположена във и около интра и периодичния AV възел.
Пароксизмалното предсърдно мъждене може да възникне самостоятелно или като усложнение на високочестотна възвратно-постъпателна тахикардия.

Електрогенните механизми на възникване и прекъсване на възвратно -постъпателни тахикардии са широко проучени и по -често се възпроизвеждат лесно при ендокавитарно и / или транссезофагеално електрофизиологично изследване. Преждевременният ритъм, по-често суправентрикуларен, поради функционалните различия, съществуващи между различните участъци на веригата за повторно влизане (огнеустойчивост, антероградна и ретроградна скорост на проводимост и т.н.), е блокиран в един от клоновете на веригата (еднопосочен блок) и достатъчно забавено по протежение на другия клон, за да бъде установено, че е възбудимо в ретроградна посока по-рано блокирания път (феномен на повторно влизане).
Сърдечната честота (HR) по време на възвратно -постъпателна тахикардия зависи от:
- размерите на веригата за повторно влизане;
- електрофизиологичните свойства (огнеупорна способност / скорост на провеждане) на тъканите, съставляващи анатомичната верига;
- нивото на адренергично активиране.

При някои пациенти тахикардията може да възникне спонтанно или да бъде индуцирана само при натоварване. Диференциалната диагноза между двата вида тахикардия, аномален атрио-вентрикуларен и кръстосан път, е най-често възможна с помощта на електрокардиографски запис вътреезофагеално, въз основа на продължителността на вентрикуло-предсърдния интервал по време на тахикардия.Със същия метод е възможно в повечето случаи да се разграничи, в присъствието на аберация на QRS, ортодромна възвратно-постъпателна тахикардия с честотно зависим клонов блок (пулсът се спуска по нормалното предсърдие -камерна пътека и се изкачва нагоре по аномалната пътека), чрез антидромна тахикардия (импулсът се спуска по аномалната пътека и отново се издига по нормалната атрио-вентрикуларна пътека): във втория случай AV интервалът е по-къс от VN. "
В хода на продължително предсърдно мъждене е възможно да се наблюдават удари с различна степен на VEP. При това състояние е от особено значение да се определи количествено процентът на предварително възбудените удари, минималният R-R интервал и средният R-R интервал между два предварително възбудени удара, параметри, считани за значими за определяне на риска от вторична камерна десинхронизация.
Трябва обаче да се подчертае, че аритмичното събитие при субекта с VP е резултат от множество причинни фактори, които не винаги могат да бъдат количествено определени, вариращи в зависимост от разпространението на симпатиковите или парасимпатиковите невровегетативни ефекти в сърцето, което иначе е здравословно., Въпреки че има са докладвани случаи, при които появата на пароксизмални тахиаритмии със сигурност е свързана с физически усилия, реалната аритмогенност на същите при спортисти с ВП все още е спорна. Трябва да се има предвид, че атлетичната кондиция променя автономния тон в различна степен в зависимост от вида и степента на обучение и че в „официалния състезателен ангажимент, особено в екстремни условия, влизат в действие допълнителни елементи, като преди всичко психологически стрес, "субектът на който може да варира значително от човек на човек в зависимост от характеристиките на личността. Преобладаването на адренергични ефекти може да бъде рисков фактор при продължително предсърдно мъждене при спортист с документирана свръхчувствителност на анормалния път към катехоламини, докато може да улесни преференциалната проводимост в AV възела при други субекти. В тази връзка многобройни проучвания сега показват, че при субекти с VP рискът от камерна фибрилация и внезапна смърт е по -голям при документиране:
- анамнеза за спонтанно предсърдно мъждене и / или висока честота на възвратно -постъпателна тахикардия;
- наличието на множество аномални пътища;
-минимален предварително възбуден R-R интервал по време на предсърдно мъждене <250 msec в покой (<210 msec при натоварване).

Прогнозната стойност, която трябва да се даде на продължителността на антеградния огнеупорен период на аномалния път, все още е спорна, особено ако се оценява косвено. Всъщност, докато стойностите, по -ниски от 270 msec в покой, се считат за рисков фактор, "констатацията на стойности, по -високи от 270 msec, не изключва със сигурност риска от фатални аритмични усложнения, тъй като преходните и непредсказуеми промени в рефрактерността са възможно, понякога свързано със свръхестествена проводимост (на практика по -бързо от обичайното) в допълнителните пътища. В светлината на това е препоръчително динамична оценка на електрофизиологичните параметри чрез трансезофагеално електрофизиологично изследване, повторено в няколко сесии. наскоро утвърденият метод със сигурност е подходящ, когато техниката се използва по подходящ начин.

Счита се, че екстрасистолите, които изчезват по време и след натоварване, нямат патологичен характер; обратно, когато те продължават или се увеличават след натоварване или се проявяват с някои характеристики (повторение, висока честота, полиморфизъм в случай на камерни екстрасистоли), е необходимо диагностично изследване, за да се изключи патологична причина в техния детерминизъм.
Хиперкинетичните аритмии са трептене и предсърдно мъждене, пароксизмална надкамерна тахикардия, камерна тахикардия, по-сложни форми с различна етиология, които винаги изискват задълбочени кардиологични изследвания, в някои случаи до електрофизиологичното изследване (записване на активността на проводимата система, особено при снопчето му, чрез въвеждане на определени електроди в сърдечните кухини).

Куратор: Лоренцо Боскариол