Сколиозата като естествено отношение - Идиопатична сколиоза: стари и нови концепции, клиничен случай

Редактирано от д -р Джовани Чета

Диагностика на сколиоза

Сколиозата често се идентифицира случайно поради нейните естетически доказателства или чрез инструментални изследвания (рентгенови снимки, магнитни резонанси и т.н.), извършени по други причини.
Някои признаци, които могат да предизвикат съмнение за сколиотично присъствие, са:

Очевидно неравенство на двата триъгълника с размера;
Рамо, значително превъзхождащо контралатералното;
Очевидно накланяне (и въртене) на таза;
Едната лопатка е много по -изпъкнала от другата;
Явен наклон на главата и / или цялото тяло на една страна;
Очевидна разлика в дясната плантарна опора в сравнение с лявата.

По време на посещение при специалист субектът обикновено се изследва статично и динамично в три позиции: изправен (подравняване на раменете, бедрата, триъгълници с размер, гръден кош, таз, лопатки, отвес), предна флексия или Адамс (преглед на гръбначния ред и гърбица със сколиозометър), легнало положение (проверка на дължината на долните крайници, гръбначния стълб и паравертебралната мускулатура).

Движенията на главата и багажника също се правят, за да се оцени подвижността на ставите и еластичността на мускулно-лигаментните връзки.
За съжаление, твърде рядко се правят тестове и върху проприоцепцията, по -специално върху основните ставни панти, и върху двигателната координация, което според мен е от основно значение. Всъщност трябва да се подчертае, че гръбначните деформации като сколиоза наблюдават преобладаващо засягане на дълбоката постурална мускулатура, съставена от тип I, червено, бавно потрепване (бавно потрепване) и устойчиви мускулни влакна, тъй като те представляват бавен окислителен процес (бавно окислително ). По своята същност и функция тази мускулатура е силно свързана с проприоцептивни стимули. Въз основа на тяхната рефлекторна интерпретация, тези мускули (също дефинирани като фазови) определят момент по момент специфична триизмерна нагласа на миофасциалната мрежа за тенсегрити (описана по-долу) и следователно, в допълнение към гръбначните извивки, цялата поза .

Въз основа на всичко това се формулират първоначална диагноза и хипотези (които могат да бъдат само приблизителни) относно степента на коригируемост на сколиотичната крива.

Когато визуалният преглед подчертава наличието на сколиоза, очевидно се извършва задълбочен преглед чрез специфични инструментални изследвания. Сред тях досега най -използваната е рентгенографията, извършена в изправено положение, а в някои случаи и в легнало положение (тест за огъване или тест на Адамс, странично огъване). Рентгенографиите позволяват „структурен анализ на прешлените, подчертавайки всички дефекти / деформации и изчисляване на ъгъла на Cobb“.

Граници на ъгъла на Коб, рентгенографии и сколиозометър

"Златният стандарт", който все още е най -широко използван в международен план за измерване на сколиотична крива, е "ъгълът на Коб (ъгъл на кривина): ъгъл, образуван от" пресечната точка на двете прави линии, допиращи се съответно към горната и долната плочи на първата и на "последният прешлен, засегнат от сколиоза. За удобство ъгълът на Cobb се измерва на рентгеновата плоча чрез допълнителния ъгъл, получен чрез пресичане на перпендикулярите към двете описани допирателни линии.
Според различни автори се смята, че е налице сколиоза, когато изчисленият ъгъл на Cobb надвишава 5 °, може да се предпише над 20 ° скобата, над 40-45 ° операция.

Що се отнася до ъгъла на Коб, трябва да се има предвид, че това е графично измерване, извършено върху рентгенографска плоча, двуизмерно и подлежи на проследяване, интерпретация и грешки при четене. Клиничната стойност на ъгъла на Коб всъщност води до на първо място от разпространението на тази мерна единица, тъй като от биомеханична гледна точка ъгълът на Коб не е по -добър от другите мерни единици нито за предвидимост, нито за точност. Измерването на странично отклонение на реконструирания гръбнак представлява например валидна алтернатива. Всъщност тя позволява по -просто графично определяне по отношение на ъгъла на Cobb: правата линия, свързваща VII шийните прешлени и IV лумбалния прешлен, се начертава и се определя дължината му (Y), перпендикулярното разстояние между Y и центъра на апикалните прешлени на сколиотичната крива представляват страничното отклонение (X1). В случай на сколиоза с двойна крива, двете странични отклонения (X1 и X2) се измерват и относително странично отклонение = (X1 + X2) / Y .

Относителното странично отклонение е безразмерно измерване, освен че не изисква изчисляване на ъглите. След това от страничното отклонение е възможно да се изчисли ъгълът на Коб по формулата: Ъгъл на Cobb = относително странично отклонение x 3,84 .
Относително странично отклонение 5, определено чрез рентгенография, съответства на прибл. 20 ° Cobb. При трансформацията от страничното рентгенографско отклонение към това на реконструирания гръбначен стълб с помощта на растерстереографския метод (описан в глава "Клиничен случай") трябва да се има предвид грешка от 5-6 ° Cobb. Тази грешка обаче се релативизира по време на проследяването, при което решаваща е възпроизводимостта на измерването и идентифицирането на евентуално увеличение на ъгъла на Cobb. Тъй като повторяемостта на относителното растерстереографско странично отклонение е подобна на рентгенографската, това транспониране на резултатите е възможно. Следователно измерването на относителното странично отклонение на реконструирания гръбначен стълб с помощта на растерстереографски метод представлява валидна алтернатива при диагностицирането на сколиоза (Hackemberg, 2003).

Освен това ъгълът на Cobb не е в състояние да осигури мярка за асиметрията или естетичния вид на гърба. очевидни от тези с крива, тъй като те са по -компенсирани), защото им липсват компонентите на асиметрията: странично отклонение и въртене. За да се определи количествено естетическия дефект, би било подходящо да се идентифицира степента на странично отклонение и напречно въртене; параметри, които могат да бъдат открити с растерстеография.

Както вече беше описано, клиничният преглед на субекта, засегнат от сколиоза, обикновено включва и преглед на гърба при предна флексия (тест на Адамс). Сколиозометърът обикновено се използва за количествено определяне на степента на симетрия. Трябва да се отбележи в тази връзка, че неправилното разположение на таза (например поради ротациите му или наличието на хетерометрия на долните крайници) променя тази оценка, причинявайки усукване, което може да бъде погрешно за гърбица със сколиотичен характер (Upadhyay et al, 1987). Специфичните проучвания показват, че тестът на Адамс не изглежда подходящ за оценка с достатъчна надеждност на аномалното въртене на повърхността на гърба и прешлените. От една страна, позицията в anteflexion има предимството да направи гърбицата по -лесна за наблюдение от "изпитващия", от друга страна основният недостатък се крие във факта, че промяната на гръбната морфология, при преминаването от изправено към огънато положение, не е еднакви и варират от човек на човек (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Многобройни проучвания (Bunell, 1984 - Murrel et al, 1993 - Pearsall et al, 1992) установи, че използването на сколиозометъра не е много надеждно от клинична гледна точка. Измерванията, извършени със сколиозометъра, всъщност не са много точни и не много възпроизводими и с тенденция значително да се подценява реалната степен на поясната и реберната гърбица, присъстваща както в предната флексия, така и в изправено положение. И тук растерстереографията, благодарение на вида морфологичен анализ, който може да се извърши, представлява валидна алтернатива в това отношение.

Следователно клиничното значение на морфологичния анализ на ствола, като алтернатива на рентгенографския структурен, произтича от три важни фактора:

Необходимостта да се избягва подлагането на субекти, обикновено млади (и следователно по -чувствителни), на редовни радиологични проверки с последващото натоварване с радиация и свързания с това онкогенен риск.
Лошата надеждност на рентгенографските изследвания при триизмерни изменения на гръбначния стълб (рентгенографиите не позволяват точно да се определи въртенето на гръбначния стълб, параметър от голямо клинично значение при оценката на гръбначната деформация).
Невъзможността за обективна оценка на естетическия аспект, произтичащ от морфологичния дефект, фактор, който е от голямо значение за субекта, чрез рентгенография и клиничен преглед.

Следователно проучванията потвърждават клиничната значимост на растерстеографията в морфологичния анализ на багажника във връзка с диагностиката и проследяването на гръбначните деформации (сколиоза, гръбна хиперкифоза, лумбална хиперлордоза и др.), Също така важни, както и преди и след оперативна фаза.По-специално, следва да се има предвид необходимостта да се подлагат на редовни рентгенологични прегледи субектите от ранна или детска възраст, с последващото натоварване с радиация (рентгенови лъчи), което води до значително увеличаване на онкогенния риск, въпреки лошата надеждност на рентгенографията изследвания при триизмерни морфологични деформации на гръбначния стълб, като сколиоза. Благодарение на тази иновативна система, рентгенографските изследвания при пациенти са намалени с над 70% в Германия (Hackemberg, 2003).
Рентгенографското изследване, от друга страна, играе незаменима роля за подчертаване, както вече беше споменато, на костни структурни дефекти, особено на гръбначните.