Под редакцията на д -р Андреа Гиздулих
Въведение
Все по -честата констатация на обичайни и постоянни главоболия при пациенти с анатомични и / или функционални проблеми, засягащи стоматогнатичната система, обяснява необходимостта от включване на главоболие с вторично напрежение сред стоматологичните патологии. Също така не бива да се подценява, че осъзнаването на връзка между тези две патологии се разпространява и сред средствата за масова информация, оказвайки влияние върху общественото мнение. Разбирането на причинно -следствените връзки, съществуващи между дъвкателната система и вторичното главоболие, изисква задълбочени познания за патофизиологията на стоматогнатичната система, началната част на храносмилателната система, но също и част от опорно -двигателния апарат. Оборудван с костен скелет, стави и комплекс и разнообразната мускулатура притежава богата инервация и проприоцепция, до голяма степен зависима от втория и третия клон на тригеминалния нерв, както и от специфични органи като зъбите, разположени в максиларната и мандибуларната дъга. Някои особености придават на този апарат уникални анатомо-функционални характеристики в човешкото тяло: долната челюст, единична и неравна кост, има две огледални стави, които я свързват с темпоралните кости (TMJ), сложни по форма и функция, поради тяхната способност да осигуряват въртеливи и транслационни движения поради наличието на междучленени дискове ( върху които пасват горните глави на му външни птеригоидни сколи).Това гарантира, че долната челюст може да се движи в различните равнини на пространството и в практически безкрайни посоки, макар и за скромни участъци. Богатата дъвкателна мускулатура, поставена от двете страни на долната челюст, е еднакво задължена да участва във всяка позиция или движение на долната челюст едновременно. Мускулната функция се осъществява по същество от здрави мускули на повдигача, от по-малко мощни спускащи се мускули, защото те се подпомагат от силата на гравитацията и от други мускули, които причиняват движения на изпъкналост и ретрузия. Много шийни мускули си сътрудничат с дъвчещите мускули, по -специално трапецът и стерноклеидомастоидът, на които е поверено движението на главата на шията, което впоследствие определя позицията на горната челюст.
От всички движения, които мандибулата може да извърши, тази, която предизвиква максимално възможния контакт между двете зъбни дъги, заслужава внимателно разглеждане. Позицията на максимална интеркупация на зъбите, определена като „оклузия“, е от съществено значение за дъвчещата функция. Тя се постига при края на всеки дъвкателен цикъл и обикновено в началото на всеки акт на поглъщане, което е до 2000 пъти приблизително за 24 часа. Всеки отделен компонент на стоматогнатичния апарат, мускулите, ставите, лигавиците и най-вече алвеоларно-зъбните връзки, които заобикалят всеки отделен корен, са богато инервирани от механорецептори. Следователно всеки контакт между зъбните дъги при максимална интеркупидация предизвиква проприоцептивен вход, който влияе тонусът и мускулната стойка, които по отношение на броя и концентрацията на рецепторите, може би нямат равни в никоя друга област на организма. Следователно зъбната оклузия, обусловена от броя, формата и позицията на зъбите, участва в поза на главата за засягане на шийните мускули. Съвременно позицията на оклузия се счита за физиологична, което се постига благодарение на изотонично и балансирано свиване на компетентните мускули. Когато този баланс не може да бъде постигнат по различни причини, но най -вече свързан със състоянието на зъбните дъги, ще има „адаптирана“ оклузия, която трябва да се счита за патологична.
Патофизиология на мускулно -скелетната болка
Напредъкът в клиничните познания за мускулната болка с нейните сложни синдромни прояви през последните двадесет години е придобит благодарение на много учени, сред които личността на Джанет Травел се отличава, чиито изследвания отварят нова фундаментална глава на диагнозата едно от най -разпространените страдания.
Болката, дефинирана от миофасциална, тъй като включва скелетните мускули и техните фасции и апоневроза, за предпочитане се установява в мускулите с по -голяма постурална ангажираност, както за хронично действащи причини (като ангажимент за принудителна адаптация на позата), така и за остри травматични причини ( като например "камшика"). Патогенезата на фасциалната ми болка е свързана с микротравматична лезия на фините мускулни структури, сарколема и ендоплазмен ретикулум, които биха определили увеличаване на свободния вътреклетъчен калций, предизвиквайки стабилно скъсяване на саркомерите, водещи до установяване на кризисно състояние на мускулния енергиен баланс и невъзможност за повторно усвояване на калция. Установено е, че когато контрактурата настъпи в области на мускул, където се намират двигателните пластини, има състояние на дисфункция на някои плочи, които чрез производство на ацетилхолин в излишък по отношение на способността за хидролиза на холинестеразата, това би довело до поредица от порочни кръгове с увеличаване на контрактурата, капилярни спазми, намаляване на метаболитния прием, а също и освобождаване на вещества със сенсибилизиращ ефект както върху чувствителните нервни окончания, така и върху вегетативните, присъстващи в областта. Точно описаният порочен кръг ще определи произхода на така наречените миофасциални тригерни точки (TrP). TrP (фиг. 2) е възел свръхвъзбудими, поставени в лента от напрегната мускулна тъкан и следователно налични при палпация, което при стимулиране води до интензивна локална болезнена реакция, понякога придружена от други явления, като например локална реакция на потрепване, посочена болка в добре дефинирана и постоянна зона за всеки TrP и променени невровегетативни и проприоцептивни отговори. Най -характерният симптом е посочената болка; патогенезата на тази конкретна алодиния не е напълно ясна; от друга страна, известно е, че той винаги се проявява на определено място, типично за TrP, който го е генерирал. Тъй като мястото на TrP е постоянно в мускулните тела, поради тяхната взаимозависимост с локуса на моторните пластини ("централен" TrP) или с мускулно-сухожилните вложки ("атака" TrP), беше възможно да се създаде карта на референтните области на болката, като се има предвид, че също TrP, идващ от различни мускули, може да има общо мястото на посочената болка.
Етиопатогенеза и клиника за кранио-мандибуларни нарушения
Мандибуларното движение, което определя срещата на зъбните дъги в оклузия, предвид непрекъснатото му повторение, изисква бързо и директно мускулно действие. Следователно, началната позиция на долната челюст, известна като позиция на покой, трябва да бъде в такива условия, че да направи това движение мигновено. Идеалната позиция за почивка е тази, при която мускулатурата е еднакво в състояние на покой, запазвайки само основния тон като единствената контрактилна дейност. Физиологична оклузия може да се постигне от позицията на физиологичната почивка, която изцяло зависи от ефективността на зъбната редица. Когато тези условия не съществуват, дъвчещите и шийните мускули трябва да се намесят, за да създадат превантивна адаптация на положението на мандибула за почивка, за да направят движение директно и готово. Акомодацията се осъществява чрез поредица от мускулни контракции, които в действителност отменят ситуацията на мускулна почивка, вместо да установят обертон на различни мускулни глави, което може да се провери с помощта на електромиография.
Ноксите, които могат да променят оклузията, са много и могат да действат на всяка възраст от живота; те са свързани с нарушения в развитието на максиларните кости, с нарушения на изригването и последващо подравняване на зъбите, със зъбни заболявания, които определят органични увреждания или дори загубата на болния зъб и накрая причините, свързани със стоматологичните терапии, когато те не са в състояние да възстановят задоволителните морфологични и функционални състояния на зъбните дъги. Неизбежната последица от тези нокса е оклузията, приспособена към принудително положение на позата и днес с право се счита за патологична. Клиничната картина в повечето случаи е лишена от симптоми, но вместо това е пълна само с обективни признаци, които изразяват състояние на несигурно равновесие. Когато и ако това равновесие трябва да се наруши, възникват главоболие при напрежение и болки в шията, изражение в областта на главата и шията на синдрома на миофасциалната болка. И накрая, има клинични картини, усложнени от съпътстващи патологични явления, засягащи TMJ, принудени от принудителното изместване на долната челюст, които генерират шумове и ставни пречки с различно естество и степен със или без болезнени прояви. За по -добро разбиране на възможната миогенна патогенеза на тези главоболия е полезно да се консултирате с картата на референтните области на болка, причинени от основните TrPs, вдъхновени от текста на Travell и Simons (фиг. 3).
Таблица 1 - Връзка между главоболие и миофасциален TrP, според критериите на Класификацията на главоболие, черепна невралгия и лицева болка на Международното дружество за главоболие.
Диагностични процедури
Диагностичните процедури са разделени на две отделни фази. Първият, поверен на критериите на клиничната семейотика, има за цел да търси наличието на проблеми, засягащи стоматогнатичната система, които оправдават диагностичната посока към състоянието на кранио-мандибуларното разстройство и към евентуалната взаимозависимост между това и главоболието, прибягвайки до „анамнеза“, до изследване на рентгенограмите (обикновено е достатъчна ортопантомография на зъбните дъги, придружена, ако е необходимо, от рентгенограми на темпоромандибуларните стави), след това до „обективно изследване. Това от своя страна изисква „внимателен оглед на стойката на главата на шията в предно-задна и странична гледка и на формата на лицето, когато пациентът стои;„ внимателен оглед на устната кухина в различните компоненти, единични зъби и зъбни дъги лигавици на устните и бузите, езика, свода на небцето и др. След това ще се изследват движенията на долната челюст при отваряне, затваряне, изпъкналост и страничност; трябва да се открият всякакви вибрации и шумове в ставите, свързани с движенията, както и възможното наличие на палпаторна болка в ставите. Комплексът от специфични признаци и симптоми, събрани с тези маневри, като цяло е достатъчен, за да насочи към диагноза патологична оклузия и свързана с нея миофасциална патология. В този случай е необходимо да се търси идеалната оклузия, която е от съществено значение за планирането на лечението.За това трябва да се използва втората диагностична фаза, която е компютъризирана инструментална:
- Повърхностна електромиография;
- Кинезиография (сканиране на мандибуларни движения);
- Сонография за записване на вибрации и шумове, произвеждани от челюстните стави в движение;
- T.E.N.S. ниска честота;
Диагностичният тест започва с електромиографски запис в покой на темпоралния, масатерен, дигастрален и стерноклеидомастоид, открит при вмъкване на мастоида. Могат да бъдат записани и други мускулни двойки, като трапеца.
Тестът се повтаря след прилагане на T.E.N.S. за около един час. Сравнението между следите преди и след индукцията на релаксация предоставя данни от голям интерес. върху дъвчещите мускули, което от своя страна позволява отпуснато пространствено положение на челюстта, определено като "физиологична позиция на покой"
идеален за записване на физиологичното движение към най -добрия оклузален контакт. Възможно е, с помощта на мандибуларно сканиране, да се наблюдава движението в трите равнини на пространството, документиране на траекториите на следвания път. В случай на патологична оклузия ще се наблюдават количествени и качествени промени на този път и ще бъде възможно, чрез въвеждане на определен записващ материал между зъбите, намерете позицията на физиологичната оклузия, представена от идеален път в ситуация на равновесие на електромиографските стойности.
Терапевтични адреси
Терапията на патологичната оклузия и свързаните с нея симптоми е от ортопедичен тип.Състои се в прилагането на интраорално смолно устройство, за предпочитане приложено към долната дъга и конструирано според резултатите, получени с инструменталното изследване (фиг. 4).
маса 1
